POLIS STANDAR
ASURANSI KECELAKAAN DIRI INDONESIA
Bahwa Tertanggung telah mengajukan suatu permohonan tertulis yang
menjadi dasar dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Polis ini, Penanggung
akan membayar santunan atau penggantian biaya kepada Tertanggung atau Pemegang
Polis atau Ahli Waris sebagaimana disebutkan dalam Ikhtisar Polis, berdasarkan
pada syarat dan kondisi yang dicetak, dicantumkan, dilekatkan dan atau
dibuatkan endorsemen pada Polis ini.
BAB I
JAMINAN
PASAL 1
RISIKO YANG DIJAMIN
1.
Polis ini menjamin
risiko Kematian, Cacat Tetap, Biaya Perawatan dan atau Pengobatan yang secara
langsung disebabkan oleh suatu kecelakaan
yaitu suatu kejadian atau peristiwa yang mengandung unsur kekerasan baik
yang bersifat fisik maupun kimia, yang datangnya secara tiba-tiba, tidak
dikehendaki atau direncanakan, dari luar, terlihat, langsung terhadap
Tertanggung yang seketika itu mengakibatkan luka badani yang sifat dan
tempatnya dapat ditentukan oleh Ilmu Kedokteran, termasuk :
1.1.
keracunan karena
terhirup gas atau uap beracun, kecuali Tertanggung dengan sengaja memakai
obat-obat bius atau zat lain yang telah diketahui akibat-akibat buruknya
termasuk juga pemakaian obat-obatan terlarang,
1.2.
terjangkit virus atau
kuman penyakit sebagai akibat Tertanggung dengan tidak sengaja terjatuh ke
dalam air atau suatu zat cair lainnya,
1.3.
mati lemas atau
tenggelam,
2.
Polis ini menjamin
risiko Kematian, Cacat Tetap, Biaya Perawatan dan atau Pengobatan yang
diakibatkan oleh :
2.1.
Masuknya virus atau
kuman penyakit ke dalam luka yang diderita sebagai akibat dari suatu kecelakaan
yang dijamin polis.
2.2.
Komplikasi atau
bertambah parahnya penyakit yang disebabkan oleh suatu kecelakaan yang dijamin
dalam polis selama dalam perawatan atau
pengobatan yang dilakukan oleh dokter.
PASAL
2
HAK
ATAS SANTUNAN
1. KEMATIAN (JAMINAN A)
Jaminan A akan diberikan dalam hal Tertanggung:
1.1.
meninggal dunia dalam batas
waktu 12 (dua belas) bulan sejak terjadinya kecelakaan, atau
1.2.
hilang dan tidak diketemukan
dalam waktu sekurang-kurangnya 60 hari sejak terjadinya kecelakaan
sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang
dijamin dalam polis.
2. CACAT TETAP (JAMINAN B)
Jaminan B akan diberikan dalam hal Tertanggung
mangalami cacat tetap sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang
dijamin dalam polis, yang terdiri dari :
2.1.
CACAT TETAP KESELURUHAN
Cacat Tetap Keseluruhan meliputi:
2.1.1. kehilangan penglihatan kedua belah mata, atau
2.1.2.
hilang atau tidak berfungsinya
kedua lengan, atau
2.1.3.
hilang atau tidak berfungsinya
kedua tungkai kaki, atau
2.1.4.
hilang atau tidak
berfungsinya: penglihatan satu mata dan satu lengan; penglihatan satu mata dan
satu tungkai kaki; atau satu tungkai kaki dan satu lengan.
Dapat diartikan pula sebagai Cacat Tetap
Keseluruhan, dalam hal kegilaan atau kelumpuhan total yang diderita Tertanggung
sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin polis.
Cacat Tetap ini harus terjadi dalam waktu 12 (dua
belas) bulan sejak terjadinya kecelakaan.
2.2. CACAT TETAP SEBAGIAN
Cacat Tetap Sebagian berupa hilang atau tidak
berfungsinya sebagian dari anggota tubuh. Hak atas santunan ini berlaku setelah
dokter menetapkan keadaan cacat tetap yang diderita.
Apabila Tertanggung telah
menerima santunan dalam hal Cacat Tetap, kemudian akibat kecelakaan yang sama
itu Tertanggung meninggal dunia maka hak atas santunan dalam hal Kematian akan
diberikan setelah dikurangi dengan jumlah santunan Cacat Tetap yang telah
dibayarkan. Jika santunan Cacat Tetap yang telah dibayar lebih besar daripada
santunan Kematian, maka Tertanggung tidak berhak atas santunan Kematian.
3. BIAYA PERAWATAN ATAU
PENGOBATAN (JAMINAN C)
Jaminan C akan diberikan dalam hal pembayaran atas
penggantian biaya-biaya perawatan dan atau pengobatan yang dilakukan dalam
usaha untuk penyembuhan atau pemulihan sakit atau cidera yang diderita
Tertanggung sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin polis.
Hak atas penggantian ini
diberikan sesuai dengan biaya-biaya yang dikeluarkan oleh Tertanggung namun
tidak melampaui Nilai Pertanggungan yang tercantum didalam Ikhtisar
Pertanggungan.
PASAL 3
BESARNYA SANTUNAN
1. KEMATIAN:
Santunan sebesar 100% (seratus persen) Nilai
Pertanggungan untuk Jaminan A akan dibayarkan kepada Pemegang Polis atau Ahli
Waris yang namanya tercantum dalam Ikhtisar Pertanggungan.
2. CACAT TETAP :
2.1. CACAT
TETAP KESELURUHAN
Santunan sebesar 100% (seratus
persen) Nilai Pertanggungan untuk
Jaminan B akan dibayarkan kepada Tertanggung.
2.2. CACAT
TETAP SEBAGIAN
Santunan akan dibayarkan
kepada Tertanggung berdasarkan tabel persentase dari Nilai Pertanggungan untuk
Jaminan B, sebagai berikut :
|
No |
U r a i a n |
Tabel % |
|
1. |
Lengan kanan mulai
dari sendi bahu |
60 % |
|
2. |
Lengan kiri mulai
dari sendi bahu |
50 % |
|
3. |
Lengan kanan mulai
dari atasnya sendi siku |
50 % |
|
4. |
Lengan kiri mulai
dari atasnya sendi siku |
40 % |
|
5. |
Tangan kanan mulai dari atasnya
pergelangan tangan |
40 % |
|
6. |
Tangan kiri mulai dari atasnya
pergelangan tangan |
30 % |
|
7. |
Satu kaki mulai dari lutut sampai
pangkal paha. |
50 % |
|
8. |
Satu kaki mulai dari mata kaki
sampai lutut. |
25 % |
|
9. |
Ibu jari tangan kanan
|
15 % |
|
10. |
Ibu jari tangan kiri |
10 % |
|
11. |
Jari telunjuk tangan
kanan |
10 % |
|
12. |
Jari telunjuk tangan
kiri |
8 % |
|
13. |
Jari kelingking
tangan kanan |
8 % |
|
14. |
Jari kelingking
tangan kiri |
6 % |
|
15. |
Jari tengah atau manis tangan kanan |
5 % |
|
16. |
Jari tengah atau manis tangan
kiri |
4 % |
|
17. |
Satu ibu jari kaki |
8 % |
|
18. |
Satu jari kaki lainnya |
5 % |
|
19. |
Sebelah mata |
50 % |
|
20. |
Pendengaran pada kedua belah telinga
|
50 % |
|
21. |
Pendengaran pada sebelah telinga |
25 % |
|
22. |
Sebelah daun telinga secara
keseluruhan |
5 % |
Dengan
ketentuan :
2.2.1.
Jumlah persentase dari
seluruh cacat tetap yang diderita selama jangka waktu pertanggungan tidak
melebihi 100% Nilai Pertanggungan untuk Jaminan B.
2.2.2. Bagi orang kidal pengertian kata ”kanan” dibaca ”kiri” dan sebaliknya.
2.2.3. Dalam hal kehilangan atas sebagian dari salah satu yang disebutkan di dalam
tabel diatas, maka akan diberikan jumlah santunan secara berbanding (menurut
perbandingan) dalam angka persentase yang lebih kecil dari skala persentase
yang bersangkutan dengan bagian yang hilang itu.
2.2.4. Dalam hal kehilangan atau tidak berfungsinya lebih dari satu jari, maka
santunan yang diberikan untuk itu tidak melebihi yang telah ditetapkan untuk
kehilangan tangan dari pergelangan tangan.
2.2.5. Dalam hal tidak berfungsinya anggota badan yang tercantum dalam tabel,
santunan diberikan apabila tidak berfungsinya anggota badan tersebut mencapai
50% (lima puluh persen) atau lebih berdasarkan Surat Keterangan Dokter yang
melakukan perawatan.
3.
BIAYA PERAWATAN ATAU PENGOBATAN.
Jaminan ini dibayarkan kepada Tertanggung
berdasarkan kuitansi asli yang dikeluarkan oleh dokter yang melakukan perawatan
atau pengobatan tersebut. Jumlah penggantian selama jangka waktu pertanggungan
setinggi-tingginya sebesar Nilai Pertanggungan Jaminan C.
Jaminan
ini tidak berlaku bagi kuitansi yang dikeluarkan oleh pengobatan alternatif.
BAB II
PENGECUALIAN
PASAL 4
PENGECUALIAN
Polis ini tidak
menjamin :
1.
Kecelakaan yang terjadi
sebagai akibat langsung dari Tertanggung :
1.1. turut serta dalam lalu-lintas udara, kecuali sebagai penumpang yang sah
(memiliki tiket resmi) dalam suatu pesawat udara pengangkut penumpang oleh
Maskapai Penerbangan yang memiliki izin untuk itu,
1.2. bertinju, bergulat dan semua jenis olah raga beladiri, rugby, hockey, olah raga diatas es atau salju, mendaki gunung atau
gunung es dan semua jenis olah raga kontak fisik, bungy jumping dan sejenisnya, memasuki gua-gua atau lubang-lubang
yang dalam, berburu binatang, atau jika Tertanggung berlayar seorang diri, atau
berlatih untuk atau turut serta dalam perlombaan kecepatan atau ketangkasan
mobil atau sepeda motor, olah raga udara dan olah raga air,
1.3. dengan sengaja melakukan atau turut serta dalam tindak kejahatan,
1.4. melanggar Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku,
1.5. menderita burut (hernia), ayan (epilepsy), sengatan matahari,
1.6. terserang atau terjangkit gangguan-gangguan atau virus atau kuman penyakit dalam arti yang seluas-luasnya dan
mengakibatkan antara lain timbulnya demam (hayfever),
typhus, paratyphus, disentri, peracunan dalam makanan (botulism), malaria, sampar (leptospirosis),
filaria dan penyakit tidur karena gigitan atau sengatan serangga kedalam tubuh,
1.7. mengalami bertambah parahnya akibat-akibat kecelakaan karena mengidap
penyakit gula, peredaran darah yang kurang baik, pembesaran pembuluh darah,
butanya satu mata jika mata yang lain tertimpa kecelakaan.
Dalam hal ini besarnya
santunan diberikan tidak lebih tinggi dari yang akan diberikan jika tidak ada
keadaan yang memberatkan akibat-akibat kecelakaan itu.
2.
Kecelakaan-kecelakaan yang
disebabkan atau ditimbulkan oleh :
2.1.
Tertanggung menjalankan tugasnya
dalam Dinas Kemiliteran atau Kepolisian dan atau yang berhubungan dengan atau
yang diperbantukan untuk itu, kecuali jika telah disetujui Penanggung dengan
tidak mengurangi apa yang ditetapkan dalam ayat (2.2.)
2.2.
baik langsung maupun tidak
langsung karena :
2.2.1.
Kerusuhan, Pemogokan, Penghalangan Bekerja, Perbuatan Jahat, Huru-hara,
Pembangkitan Rakyat, Pengambil-alihan Kekuasaan, Revolusi, Pemberontakan,
Kekuatan Militer, Invasi, Perang Saudara, Perang dan Permusuhan, Makar,
Terorisme, atau Sabotase,
2.2.2.
tindakan-tindakan
kekerasan termasuk pembunuhan, penganiayaan, pemerkosaan, penculikan dengan
tidak memandang apakah tindakan-tindakan itu ditujukan terhadap Tertanggung
atau orang-orang lain,
2.2.3.
ditahannya Tertanggung di
dalam tempat tawanan atau tempat pengasingan karena deportasi atau dilaksanakan
secara sah atau tidak sah suatu perintah dari pembesar-pembesar atau instansi
kemiliteran, sipil kehakiman, kepolisian, atau politik yang telah diambil
sehubungan dengan keadaan yang tersebut diatas atau bahaya yang akan timbul
dari keadaan yang demikian itu
Jika Tertanggung atau
orang-orang yang ditunjuk dalam polis ini menuntut santunan berdasarkan
pertanggungan ini, maka yang bersangkutan wajib membuktikan kecelakaan tersebut
tidak mempunyai hubungan apapun juga baik langsung maupun tidak langsung dengan
kejadian-kejadian yang dikecualikan seperti tersebut dalam ayat ini.
2.3.
baik langsung maupun tidak
langsung karena atau terjadi pada reaksi-reaksi inti atom dan atau nuklir.
3.
Penanggung tidak
berkewajiban membayar santunan atau penggantian atas :
3.1. Biaya-biaya yang dikeluarkan untuk mencegah atau mengurangi kerugian
kecuali jika telah disetujui Penanggung.
3.2. Kecelakaan dan akibat-akibatnya yang disebabkan oleh tindakan yang
dilakukan dengan sengaja, direncanakan, dikehendaki oleh Tertanggung atau pihak
yang berhak menerima santunan, kecuali :
3.2.1. Karena Tertanggung menjalankan pekerjaannya, sebagaimana yang diterangkan
dalam polis ini, atau
3.2.2. Karena Tertanggung berusaha menyelamatkan dirinya, orang lain, hewan-hewan,
barang-barang atau mempertahankan dan atau melindunginya secara sah dengan
tidak mengurangi apa yang ditetapkan pada ayat (2.2.) diatas.
4.
Pengobatan atau tunjangan
yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari infeksi virus HIV
(Human Immuno Deficiency Virus) atau
varian-varian virus HIV, termasuk penyakit kehilangan daya tahan
tubuh/kekebalan atau AIDS (Acquired
Immuno Deficiency Syndrome) dan penyakit yang berhubungan atau sejenis AIDS (AIDS Refused Complex - ARC).
BAB III
DEFINISI
PASAL 5
DEFINISI
Menyimpang dari arti yang berbeda
yang mungkin diberikan oleh peraturan hukum yang berlaku, untuk keperluan Polis
ini semua istilah yang dicetak miring
diartikan sebagaimana diuraikan berikut ini:
1.
Kerusuhan adalah tindakan suatu kelompok orang minimal sebanyak 12 (dua belas) orang
yang dalam melaksanakan suatu tujuan bersama menimbulkan suasana gangguan
ketertiban umum dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan serta pengrusakan
harta benda orang lain, yang belum dianggap sebagai suatu Huru-hara.
2.
Pemogokan adalah tindakan pengrusakan yang disengaja oleh sekelompok pekerja,
minimal sebanyak 12 (dua belas) pekerja atau separuh dari jumlah pekerja (dalam
hal jumlah seluruh pekerja kurang dari dua puluh empat orang), yang menolak
bekerja sebagaimana biasanya dalam usaha
untuk memaksa majikan memenuhi tuntutan dari pekerja atau dalam
melakukan protes terhadap peraturan atau persyaratan kerja yang diberlakukan
oleh majikan.
3.
Penghalangan Bekerja adalah tindakan pengrusakan yang sengaja dilakukan oleh sekelompok pekerja,
minimal sebanyak 12 (dua belas) pekerja atau separuh dari jumlah pekerja (dalam
hal jumlah seluruh pekerja kurang dari dua puluh empat orang), akibat dari
adanya pekerja yang diberhentikan atau dihalangi bekerja oleh majikan.
4.
Perbuatan Jahat adalah tindakan seseorang yang dengan sengaja merusak harta benda orang lain karena dendam, dengki, amarah atau
vandalistis, kecuali tindakan yang dilakukan oleh seseorang yang berada di
bawah pengawasan atau atas perintah Tertanggung atau yang mengawasi atau menguasai
harta benda tersebut, atau oleh pencuri/perampok/ penjarah.
5.
Pencegahan adalah tindakan pihak yang berwenang dalam usaha menghalangi, menghentikan
atau mengurangi dampak atau akibat dari terjadinya risiko-risiko yang dijamin.
6.
Huru-hara adalah keadaan di satu kota di mana sejumlah besar massa secara
bersama-sama atau dalam kelompok-kelompok kecil menimbulkan suasana gangguan
ketertiban dan keamanan masyarakat dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan
serta rentetan pengrusakan sejumlah besar harta benda, sedemikian rupa sehingga
timbul ketakutan umum, yang ditandai dengan terhentinya lebih dari separuh
kegiatan normal pusat perdagangan/pertokoan atau perkantoran atau sekolah atau
transportasi umum di kota tersebut selama minimal 24 (duapuluh empat) jam
secara terus-menerus yang dimulai sebelum, selama atau setelah kejadian
tersebut.
7.
Pembangkitan Rakyat adalah gerakan sebagian besar rakyat di Ibukota Negara, atau di tiga atau
lebih Ibukota Propinsi dalam kurun waktu 12 (duabelas) hari, yang menuntut penggantian
Pemerintah yang sah de jure atau de facto, atau melakukan penolakan secara
terbuka terhadap Pemerintah yang sah de jure atau de facto, yang belum dianggap
sebagai suatu Pemberontakan.
8.
Pengambilalihan Kekuasaan adalah keadaan yang memperlihatkan bahwa Pemerintah yang sah de jure atau
de facto telah digulingkan dan digantikan oleh suatu kekuatan yang
memberlakukan dan atau memaksakan pemberlakuan peraturan-peraturan mereka
sendiri.
9.
Revolusi adalah gerakan rakyat dengan kekerasan untuk melakukan perubahan radikal
terhadap sistem ketatanegaraan (pemerintahan atau keadaan sosial) atau
menggulingkan Pemerintah yang sah de jure atau de facto, yang belum dianggap
sebagai suatu Pemberontakan.
10.
Pemberontakan adalah tindakan terorganisasi dari suatu kelompok orang yang melakukan
pembangkangan dan atau penentangan terhadap Pemerintah yang sah de jure atau de
facto dengan kekerasan yang menggunakan senjata api, yang dapat menimbulkan
ancaman terhadap kelangsungan Pemerintah yang sah de jure atau de facto.
11.
Kekuatan Militer adalah kelompok angkatan bersenjata baik dalam maupun luar negeri minimal
sebanyak 30 (tiga puluh) orang yang menggunakan kekerasan untuk menggulingkan
Pemerintah yang sah de jure atau de facto atau menimbulkan suasana gangguan
ketertiban dan keamanan umum.
12.
Invasi adalah tindakan kekuatan militer suatu negara memasuki wilayah negara lain
dengan maksud menduduki atau menguasainya secara sementara atau tetap.
13.
Perang Saudara adalah konflik bersenjata antar daerah atau antar faksi politik dalam
batas teritorial suatu negara dengan tujuan memperebutkan legitimasi kekuasaan.
14.
Perang dan Permusuhan adalah konflik bersenjata secara luas (baik dengan atau tanpa pernyataan
perang) atau suasana perang antara dua negara atau lebih, termasuk latihan
perang suatu negara atau latihan perang gabungan antar negara.
15.
Makar adalah tindakan seseorang yang bertindak atas nama atau sehubungan dengan
suatu organisasi atau sekelompok orang dengan kegiatan yang diarahkan pada
penggulingan dengan kekerasan Pemerintah yang sah de jure atau de facto atau
mempengaruhinya dengan Terorisme atau Sabotase atau kekerasan.
16.
Terorisme adalah suatu tindakan, termasuk tetapi tidak terbatas pada penggunaan
pemaksaan atau kekerasan dan atau ancaman dengan menggunakan pemaksaan atau
kekerasan, oleh seseorang atau sekelompok orang, baik bertindak sendiri atau
atas nama atau berkaitan dengan sesuatu organisasi atau pemerintah, dengan
tujuan politik, agama, ideologi atau yang sejenisnya termasuk intensi untuk
memengaruhi pemerintahan dan/atau membuat publik atau bagian dari publik dalam
ketakutan.
17.
Sabotase adalah tindakan pengrusakan harta benda atau penghalangan kelancaran
pekerjaan atau yang berakibat turunnya nilai suatu pekerjaan, yang dilakukan
oleh seseorang atau sekelompok orang, baik bertindak sendiri atau atas nama
atau berkaitan dengan sesuatu organisasi atau pemerintah dalam usaha mencapai
tujuan politik, agama, ideologi atau
yang sejenisnya termasuk intensi untuk memengaruhi pemerintahan dan/atau
membuat publik atau bagian dari publik dalam ketakutan.
BAB IV
PERSYARATAN
PASAL 6
USIA
Pertanggungan ini hanya berlaku bagi Tertanggung
yang telah berusia diatas 17 (tujuh belas) tahun sampai dengan usia 60 (enam
puluh) tahun.
PASAL 7
WILAYAH
Pertanggungan
ini berlaku di seluruh dunia.
PASAL 8
KEWAJIBAN UNTUK
MENGUNGKAPKAN FAKTA
1. Tertanggung wajib :
1.1. mengungkapkan fakta material yaitu informasi,
keterangan, keadaan dan fakta yang mempengaruhi pertimbangan Penanggung dalam
menerima atau menolak suatu permohonan penutupan asuransi dan dalam menetapkan
suku premi apabila permohonan dimaksud diterima;
1.2.
membuat
pernyataan yang benar tentang hal-hal yang berkaitan
dengan penutupan asuransi;
yang disampaikan baik pada waktu
pembuatan perjanjian asuransi maupun selama jangka waktu pertanggungan.
2. Jika Tertanggung tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam ayat
(1) pasal ini, Penanggung tidak wajib membayar kerugian yang terjadi dan berhak
menghentikan pertanggungan serta tidak wajib mengembalikan premi.
3. Ketentuan pada ayat (2) diatas tidak berlaku dalam hal fakta material yang tidak diungkapkan atau
yang dinyatakan dengan tidak benar tersebut telah diketahui oleh Penanggung,
namun Penanggung tidak mempergunakan haknya untuk menghentikan pertanggungan
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah Penanggung mengetahui pelanggaran
tersebut.
PASAL 9
PEMBAYARAN PREMI
1.
Merupakan
syarat dari tanggung jawab Penanggung atas jaminan asuransi berdasarkan Polis ini, setiap premi
terhutang harus sudah dibayar lunas dan
secara nyata telah diterima seluruhnya oleh Penanggung:
1.1 jika jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau
lebih, maka pelunasan pembayaran premi harus dilakukan dalam tenggang waktu 30
(tiga puluh) hari kalender dihitung dari tanggal mulai berlakunya Polis;
1.2 jika jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh) hari
kalender, pelunasan pembayaran premi harus dilakukan dalam tenggang waktu
sesuai dengan yang diperjanjikan antara Penanggung dan Tertanggung.
2.
Pembayaran premi dapat
dilakukan dengan cara tunai, cek, bilyet giro, transfer atau dengan cara lain
yang disepakati antara Penanggung dan Tertanggung.
Penanggung dianggap
telah menerima pembayaran premi, pada saat :
2.1.
diterimanya
pembayaran tunai, atau
2.2. premi bersangkutan sudah masuk ke
rekening Bank Penanggung, atau
2.3. Penanggung telah menyepakati pelunasan premi bersangkutan secara tertulis.
3.
Apabila jumlah premi
sebagaimana dimaksudkan di atas tidak dibayar sesuai cara dan dalam jangka
waktu yang ditetapkan pada ayat (1) pasal ini,
Pertanggungan ini batal dengan sendirinya terhitung mulai tanggal
berakhirnya tenggang waktu tersebut dan Penanggung dibebaskan dari semua
tanggung jawab sejak tanggal dimaksud, tanpa mengurangi jaminan pertanggungan
yang telah menjadi tanggung jawab Penanggung sebelum tanggal itu, dengan tidak
mengurangi kewajiban pihak Tertanggung atas pembayaran premi untuk:
3.1.
jangka waktu pertanggungan
tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih, sebesar 20% (dua puluh
persen) dari Premi tahunan,
3.2.
jangka waktu
pertanggungan tersebut kurang dari 30
(tiga puluh) hari kalender, sebesar jumlah premi yang tercantum dalam
pertanggungan,
kecuali jika diperjanjikan lain.
PASAL 10
PERUBAHAN RISIKO
1. Jika terjadi perubahan atas pekerjaan dan atau jabatan Tertanggung,
sehingga risiko yang dijamin menjadi lebih besar dan Tertanggung tahu atau
seharusnya mengetahui perihal keadaan tersebut, maka Tertanggung wajib
memberitahukannya kepada Penanggung.
2. Sehubungan dengan perubahan risiko pada ayat (1) di atas, Penanggung berhak
:
2.1.
menetapkan pertanggungan
ini diteruskan dengan suku premi yang sudah ada atau dengan suku premi yang
lebih tinggi, atau
2.2.
menghentikan pertanggungan sama sekali
dengan pengembalian premi sebagaimana diatur pada Pasal 19 ayat (19.2.)
PASAL 11
KEWAJIBAN TERTANGGUNG DALAM HAL TERJADI SUATU
KECELAKAAN
Dalam hal terjadi suatu kecelakaan yang dijamin dalam pertanggungan ini,
maka :
1.
Tertanggung wajib
dengan segera mengambil langkah guna memperoleh pertolongan untuk pengobatan
serta perawatan yang diperlukan atas luka yang dideritanya dari dokter.
2.
Tertanggung atau wakil
atau keluarganya yang sah wajib memberitahukan kepada Penanggung dalam waktu 5 (lima) hari kalender terhitung
sejak terjadinya kecelakaan tersebut.
Pemberitahuan dimaksud dilakukan secara tertulis atau
secara lisan yang diikuti dengan tertulis kepada Penanggung.
3. Dalam hal terjadi kematian sebagai akibat kecelakaan, maka Ahli Waris
atau keluarga Tertanggung wajib:
3.1. melaporkan kepada Lurah setempat untuk mendapat surat keterangan meninggal
dunia.
3.2. meminta surat keterangan pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum) dari
Dokter atau Rumah Sakit, dan
3.3. memberikan kesempatan kepada Penanggung untuk mengadakan pemeriksaan
jenazah sebelum dilaksanakannya pemakaman atau pembakaran jenazah (kremasi).
4.
Jika kewajiban-kewajiban
yang tersebut diatas tidak dipenuhi maka segala hak atas santunan atau
penggantian menjadi batal.
PASAL 12
DOKUMEN
PENDUKUNG KLAIM
Jika terjadi kecelakaan yang mungkin akan menimbulkan
tuntutan penggantian, Tertanggung wajib menyampaikan dokumen-dokumen pendukung
klaim sebagai berikut :
1.
Formulir laporan pengajuan
klaim berikut kronologis kecelakaan yang terjadi.
2.
Polis asli atau fotocopy
3.
Fotocopy Kartu Tanda
Penduduk (KTP).
4.
Dalam hal Tertanggung
meninggal dunia:
4.1.
Surat keterangan mengenai
hasil pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum).
4.2.
Fotocopy surat keterangan
meninggal dunia dari Lurah atau kepolisian setempat.
4.3.
Surat keterangan para
saksi
5.
Dalam hal Tertanggung
hilang :
5.1.
surat keterangan tentang
kecelakaan dan penghentian pencarian dari pihak yang berwenang
5.2.
surat pernyataan dari ahli
waris akan mengembalikan santunan apabila Tertanggung diketemukan kembali dalam
keadaan hidup
6.
Dalam hal Tertanggung
mengalami cacat tetap,
6.1.
Surat keterangan
pemeriksaan (Visum) dari Dokter yang melakukan perawatan atau pengobatan
6.2.
Surat keterangan para
saksi
7.
kwitansi asli dari dokter,
rumah sakit, laboratorium, apotik, dalam hal Tertangggung menjalani perawatan
atau pengobatan.
Apabila kwitansi asli digunakan
untuk memperoleh penggantian dari asuransi yang bersifat wajib maka Tertanggung
harus menyerahkan fotocopy kwitansi yang telah dilegalisir oleh perusahaan
asuransi bersifat wajib tersebut.
8.
Dokumen lain yang relevan,
wajar dan patut diminta oleh Penanggung sehubungan dengan penyelesaian klaim.
PASAL 13
LAPORAN TIDAK
BENAR
Tertanggung tidak berhak
mendapatkan santunan atau penggantian biaya apabila
dengan sengaja :
1. mengungkapkan fakta dan atau membuat pernyataan yang tidak benar tentang
hal-hal yang berkaitan dengan permohonan yang disampaikan pada waktu pembuatan
Polis ini dan yang berkaitan dengan kecelakaan yang terjadi
2. memperbesar jumlah kerugian yang diderita
3. mempergunakan surat atau alat bukti palsu, dusta atau tipuan.
PASAL 14
Pertanggungan Lain
1. Pada waktu pertanggungan ini dibuat, Tertanggung wajib memberitahukan kepada Penanggung pertanggungan lain untuk
kepentingan yang sama.
2. Jika setelah pertanggungan ini dibuat, Tertanggung kemudian menutup
pertanggungan lainnya untuk kepentingan yang sama, maka hal itupun wajib
diberitahukan kepada Penanggung.
PASAL 15
Pertanggungan Rangkap
1.
Dalam hal terjadi
kerugian atas Jaminan C pada Polis ini yang dijamin pula oleh satu atau lebih
polis lain, maka jumlah penggantian maksimum yang dapat diperoleh berdasarkan
Polis ini dihitung secara proporsional antara nilai pertanggungan pada Polis
ini terhadap jumlah nilai pertanggungan semua Polis.
2. Ketentuan di atas akan dijalankan, walaupun segala pertanggungan yang
dimaksud itu dibuat dengan beberapa polis yang diterbitkan pada hari yang
berlainan, yaitu jika pertanggungan atau
semua pertanggungan itu tanggalnya lebih dahulu daripada tanggal Polis ini dan
tidak berisi ketentuan sebagaimana
tersebut pada ayat (1) pasal ini.
3. Dalam hal terdapat polis lain yang bersifat wajib dengan jaminan yang
sama maka polis ini memberikan penggantian setelah polis yang bersifat wajib
tersebut memberikan penggantian terlebih dahulu, yang besarnya dihitung dari
selisih antara biaya perawatan atau pengobatan yang dikeluarkan dengan
penggantian yang diperoleh dari polis yang bersifat wajib tersebut.
4. Dalam hal terjadi kecelakaan, Tertanggung wajib memberitahukan secara tertulis pertanggungan lain yang masih
berlaku.
Dalam hal
Tertanggung tidak memenuhi
persyaratan ini maka haknya atas penggantian menjadi hilang.
PASAL 16
PEMBAYARAN KLAIM
Penanggung wajib menyelesaikan pembayaran klaim dalam waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender sejak adanya kesepakatan tertulis antara Penanggung dan
Tertanggung mengenai jumlah klaim yang harus dibayar.
PASAL 17
HILANGNYA HAK ATAS
GANTI RUGI
1.
Hak Tertanggung atas ganti
rugi berdasarkan pertanggungan ini hilang, apabila Tertanggung :
1.1.
tidak mengajukan tuntutan
ganti rugi dalam waktu 12 (duabelas) bulan sejak terjadinya kecelakaan,
walaupun pemberitahuan tentang adanya kejadian telah disampaikan,
1.2.
tidak memenuhi kewajiban
berdasarkan Pertanggungan ini
1.3.
tidak mengajukan keberatan
atau menempuh penyelesaian melalui upaya
hukum dalam waktu 6 (enam) bulan sejak Penanggung memberitahukan secara
tertulis bahwa Tertanggung tidak berhak untuk mendapatkan ganti rugi
2.
Hak Tertanggung atas ganti
rugi yang lebih besar daripada yang disetujui Penanggung akan hilang apabila
dalam waktu 3 (tiga) bulan sejak Penanggung memberitahukan secara tertulis
mengenai harga ganti rugi yang telah disetujuinya, Tertanggung tidak mengajukan
keberatan atau menempuh penyelesaian melalui upaya hukum.
PASAL 18
MATA UANG
Dalam hal premi dan atau klaim berdasarkan polis ini
ditetapkan dalam mata uang asing tetapi pembayarannya dilakukan dengan mata
uang rupiah, maka pembayaran tersebut dilakukan dengan menggunakan kurs jual
Bank Indonesia pada saat pembayaran.
PASAL 19
PENGHENTIAN
PERTANGGUNGAN
Pertanggungan akan berakhir dalam hal-hal sebagai berikut :
1. Berakhirnya jangka waktu
pertanggungan.
Pertanggungan berakhir
dengan sendirinya sesudah berakhirnya jangka waktu pertanggungan menurut polis
ini.
2. Pembatalan pertanggungan.
Penanggung
dan Tertanggung masing-masing berhak setiap waktu menghentikan pertanggungan
ini dengan memberitahukan alasannya.
Pemberitahuan
penghentian tersebut dilakukan secara tertulis dengan surat tercatat atau cara
lain yang dapat dibuktikan dengan
bukti pengiriman oleh pihak yang menghendaki penghentian pertanggungan kepada
pihak lainnya di alamat terakhir yang diketahui.
Penanggung
bebas dari segala kewajiban berdasarkan pertanggungan ini 5 (lima) hari
kalender terhitung sejak tanggal pengiriman pemberitahuan tertulis tersebut.
Tertanggung
berhak atas pengembalian premi secara prorata untuk jangka waktu pertanggungan
yang belum dijalani, setelah dikurangi biaya akuisisi, namun demikian bila
telah terjadi klaim yang jumlahnya melebihi jumlah premi yang tercantum dalam
Ikhtisar Pertanggungan, maka Tertanggung tidak
berhak atas pengembalian premi untuk jangka waktu pertanggungan yang belum
dijalani.
3.
Jika Tertanggung meninggal
dunia.
4.
Jika Tertanggung telah
menerima santunan cacat tetap keseluruhan.
5.
Jika Tertanggung telah
menerima santunan cacat tetap sebagian yang jumlahnya mencapai 100% (seratus
persen) Nilai Pertanggungan untuk Jaminan B.
6.
Jika Tertanggung mengalami
cacat mental dalam jangka waktu pertanggungan.
7.
Jika Tertanggung mencapai
umur 60 tahun dalam jangka waktu pertanggungan.
8.
Jika Tertanggung tidak
lagi bertempat tinggal tetap di Indonesia, kecuali jika disetujui secara
tertulis oleh Penanggung.
9.
Jika Tertanggung dikenakan
tahanan / hukuman penjara.
PASAL 20
PERSELISIHAN
Apabila timbul sengketa
antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat penafsiran atau pelaksanaan
pertanggungan ini akan diselesaikan melalui perdamaian atau musyawarah dalam
waktu paling lama 60 (enam puluh) hari sejak terjadi perselisihan.
Perselisihan dianggap
terjadi sejak Tertanggung atau Penanggung menyatakan secara tertulis
ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Apabila penyelesaian
perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah tidak dapat dicapai, Penanggung
memberikan kebebasan kepada Tertanggung untuk memilih salah satu dari klausul
penyelesaian perselisihan sebagaimana diatur berikut ini, untuk selanjutnya
tidak dapat dicabut atau dibatalkan. Tertanggung wajib untuk memberitahukan
pilihannya tersebut secara tertulis kepada Penanggung.
A. Klausul
Penyelesaian Sengketa melalui Arbitrase
Dengan
ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan
usaha penyelesaian sengketa melalui Arbitrase Ad Hoc sebagai berikut :
1.
Majelis Arbitrase Ad
Hoc terdiri dari 3(tiga) orang Arbiter. Tertanggung dan Penanggung
masing-masing menunjuk seorang Arbiter dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah
diterimanya pemberitahuan, yang kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan
menunjuk Arbiter ketiga dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah Arbiter yang
kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc.
2.
Dalam hal terjadi
ketidaksepakatan dalam penunjukkan para Arbiter dan atau kedua Arbiter tidak
berhasil menunjuk Arbiter ketiga, Tertanggung dan atau Penanggung dapat
mengajukan permohonan kepada ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya
dimana termohon bertempat tinggal untuk menunjuk para Arbiter dan atau ketua
Arbiter.
3.
Pemeriksaan atas
sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling lama 180(seratus delapan puluh)
hari kalender sejak Majelis Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan persetujuan para
pihak dan apabila dianggap perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu
pemeriksaan sengketa dapat diperpanjang.
4.
Putusan Arbitrase
bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat Tertanggung dan
Penanggung. Dalam hal Tertanggung dan atau Penanggung tidak melaksanakan
putusan Arbitrase secara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkan perintah
ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya dimana termohon bertempat tinggal
atas permohonan salah satu pihak yang bersengketa.
5.
Untuk hal-hal yang
belum diatur dalam pasal ini berlaku ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang
Republik Indonesia No. 30 Tahun 1999 tanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase
dan Alternatif Penyelesaian Sengketa
B. Klausul
Penyelesaian Sengketa melalui Pengadilan
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan
Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Pengadilan dimana
perjanjian asuransi ini dibuat.
PASAL 21
PENUTUP
1.
Apabila
terdapat perbedaan pada naskah antara yang tertera pada Polis ini dengan yang
telah diedarkan melalui Surat Keputusan Pengurus Asosiasi Asuransi Umum
Indonesia kepada segenap anggota Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) yang
aslinya disimpan di Kantor Sekretariat AAUI, maka yang berlaku adalah yang
disebut terakhir.
2.
Untuk
hal-hal yang belum atau tidak cukup diatur dalam Polis ini, berlaku ketentuan
Kitab Undang-Undang Hukum Dagang dan atau Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.
Posts
