SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA) DETERIORATION OF STOCK (DOS) PROPOSAL FORM

Thursday, 17 July 2025

SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA) DETERIORATION OF STOCK (DOS) PROPOSAL FORM

SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA)

DETERIORATION OF STOCK (DOS) PROPOSAL FORM

BAGIAN A : DATA CALON TERTANGGUNG :

Status tertanggung : o Baru o Lama

Nama Calon Tertanggung : __________________________________________________________________________

QQ : ____________________________________________________________________________________________ Alamat Calon Tertanggung: __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Kota : _____________________________ Kode pos : ___________________________________

NPWP : _____________________________ No Telephone : __________________________________

No Handphone : _____________________________ Alamat Email : __________________________________

Bentuk usaha : o PT o FA/CV o Yayasan o Bank

: o Perwakilan Negara Asing o lembaga pemerintah o lembaga keuangan o Partai poltik

: o Koperasi o Lembaga interbasional o Lainnya ______________________

Alamat Pertanggungan : __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Pemohon adalah : o pemilik o pemberi sewa o penyewa o penyewa rumah penyimpanan dingin

Sudah berapa lama Anda menjalankan bisnis? _________ tahun

Tujuan Menutup Asuransi : o Perlindungan terhadap Aset Perusahaan o Lainnya ______________________

Tanggal mulai pertanggungan _______ /_______ /_______

Sehubungan dengan cakupan yang terkait dengan proposal ini dan bisnis apa pun yang Anda atau mitra atau direktur Anda geluti/pernah geluti

(a) Apakah ada perusahaan asuransi yang pernah menolak proposal, menolak perpanjangan, menghentikan asuransi atau memberlakukan ketentuan khusus? o Ya oTidak

Jika 'Ya', berikan rinciannya

__________________________________________________________________________________________

(b) Apakah dalam 5 tahun terakhir Anda pernah mengalami kecelakaan, kerugian atau mengajukan klaim sehubungan dengan asuransi yang diusulkan, baik yang sebelumnya sudah pernah diasuransikan atau belum? o Ya oTidak Jika 'Ya', berikan rinciannya

no	Tanggal Kejadian	Rincian Kerugian	Jumlah (Rp)

BAGIAN B : HARUS DILENGKAPI INFORMASI TERKAIT PERTANGGUNGAN

1. Rumah penyimpanan dingin : beroperasi o sepanjang tahun o __________ bulan dalam setahun

Ruang No
Area (m²)
Tinggi m
Suhu ˚C
kelembaban udara (%)
CO₂(%)¹
O₂ (%)¹
Tekanan udara (bar)1

Isolasi: o gabus o wol o mineral o plastik busa

tanggal pemeriksaan terakhir :

tanggal penggantian terakhir :

Fasilitas penyimpanan alternatif : o Ya oTidak

Jika ya, sebutkan nama dan alamat rumah penyimpanan dingin alternatif.2

___________________________________________________________________________________________

jarak : __________ Km, persentase barang yang dapat disimpan _____________%

periode : ____________ bulan

Apakah fasilitas ini pernah digunakan sebelumnya? o Ya oTidak

(1) Hanya dijawab dalam kasus penyimpanan CA.

(2) Jika perlu pada lembar terpisa

2. Pabrik pendingin: Apakah ada Polis Kerusakan Mesin? o Ya oTidak

Jika ya, sejak kapan? _________________________________

Dengan perusahaan mana? ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Kapan pabrik pendingin pertama kali beroperasi? __________________________________________________

Harap lengkapi spesifikasi pabrik pendingin (halaman 5). _____________________________________________

Apakah peralihan dari satu unit ke unit lain memungkinkan? o Ya oTidak

Jika ya, lampirkan diagram sirkuit dasar (sketsa).

Berapa kapasitas pendinginan yang tersisa ketika ruang penyimpanan dingin terisi penuh? _______ %

Refrigeran : o NH3 o Freon 22 o Freon 12 o lainnya

Pipa yang membawa refrigeran berada di: o di langit-langit o di dinding o di lantai

Pengawasan : o oleh staf sendiri o oleh pemerintah o oleh ____________________________

Pemeliharaan: o tidak teratur o teratur dengan interval : o 3 bulan o 6 bulan o lainnya

Pemeliharaan dilakukan oleh: o produsen o penyewa o staf sendiri o perusahaan pemeliharaan

3. Sistem kontrol dan alarm:

Harap sebutkan jumlah total alat ukur untuk:

o suhu o kelembaban udara relative o konsentrasi CO2 o konsentrasi CO

o tekanan udara di dalam ruangan1 

Interval pemeriksaan (jam): Apakah ada juga termometer referensi yang dikalibrasi secara independen di setiap ruang penyimpanan dingin? ? o Ya oTidak

o suhu o kelembaban udara relatif1 o konsentrasi CO2 dan CO o tekanan udara

Apakah ada pengaturan yang berbeda untuk hari Jumat dan hari libur umum? ? o Ya oTidak

Perangkat sinyal: Dipasang untuk menunjukkan gangguan atau kegagalan pabrik? ? o Ya oTidak

alarm diberikan: o terdengar o terlihat

Jika tidak, apa yang dilakukan untuk mencegah kerugian? Pemeliharaan dilakukan : o tidak teratur

o secara teratur dengan interval : _______ bulan

4. Penyimpanan CA :

Apakah ruang penyimpanan dingin dapat dimasuki dan diperiksa saat digunakan?

Apakah kondisi barang diperiksa selama penyimpanan? o Ya oTidak

(1) Hanya dijawab dalam kasus penyimpanan CA.o Ya oTidak

5. Catu daya:

Apakah kegagalan catu daya harus diasuransikan? o Ya oTidak

Catu daya publik: melalui jaringan utama o melalui pengumpan buntu tunggal o melalui pengumpan buntu o ganda yang dipasang o bawah tanah o di atas tanah

Catu daya sendiri

___________________________________________________________________________________________

(harap berikan rincian) :

Gangguan: Lebih dari 2 jam dalam 2 tahun terakhir o Ya oTidak

Jika ya, jumlah gangguan: durasi maks. __________

Siaga: Apakah peralatan pembangkit siaga operasional tersedia setiap saat, yang dapat menghasilkan kapasitas listrik, yang diperlukan saat rumah penyimpanan dingin terisi penuh? o Ya oTidak

Jika ya, total kapasitas: ________________ KW, jumlah unit: ________________

6. Barang yang akan diasuransikan :

Barang tersebut : o Disortir o Dikemas

Jenis dan mutu barang yang disimpan	Jumlah maksimum	Jumlah kamar	Periode tanpa klaim (jam)1,2	Nilai yang akan diasuransikan3

(1) “Periode tanpa klaim” adalah periode (misalnya 12, 24, 48 jam atau lebih) di mana barang yang disimpan tidak dapat rusak dalam keadaan apa pun karena kenaikan suhu sebagai akibat dari kerusakan Mesin yang dapat diganti rugi sesuai dengan ketentuan polis dan/atau kegagalan pasokan listrik. Periode tanpa klaim bergantung pada jenis dan jumlah barang yang disimpan dan pada fitur khusus insulasi penyimpanan dingin yang digunakan.

(2) Dalam kasus penyimpanan CA, selain periode tanpa klaim, sebutkan durasi penyimpanan yang direncanakan.

(3) Ganti rugi maksimum per ruang penyimpanan dingin

7. Spesifikasi Mesin Pendingin

No item	Uraian mesin	Jumlah	Tahun Pembuatan	Catatan

BAGIAN C : PERNYATAAN SEBAGAI PEMOHON :

Saya/kami menyatakan bahwa data dan keterangan tersebut diatas, termasuk dokumen-dokumen yang saya/kami serahkan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran dan keabsahannya. Apabila dikemudian hari, terbukti data dan keterangan tersebut tidak benar (misrepresentation) dan/atau dokumen yang kami serahkan tidak benar atau palsu atau dipalsukan baik untuk sebagian atau seluruhnya, maka segala akibat hukum dari ketidak benaran tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya/kami. Tanda tangan Pemohon sesuai KTP/SIM/PASPORT

Saya/kami telah membaca, memahami dan menyetujui ketentuan-ketentuan di dalam formulir ini. Pertanggungan asuransi tidak akan berlaku sampai permohonan ini disetujui dan premi diterima penuh.