CIVIL ENGINEERING COMPLETE RISK (CECR) INSURANCE PROPOSAL FORM - SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA)

Thursday, 10 July 2025

CIVIL ENGINEERING COMPLETE RISK (CECR) INSURANCE PROPOSAL FORM - SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA)

SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA)

CIVIL ENGINEERING COMPLETED RISK(CECR) PROPOSAL FORM

BAGIAN A : DATA CALON TERTANGGUNG :

Status tertanggung : o Baru o Lama

Nama Calon Tertanggung : __________________________________________________________________________

QQ : ____________________________________________________________________________________________ Alamat Calon Tertanggung: __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Kota : _____________________________ Kode pos : ___________________________________

NPWP : _____________________________ No Telephone : __________________________________

No Handphone : _____________________________ Alamat Email : __________________________________

Bentuk usaha : o PT o FA/CV o Yayasan o Bank

: o Perwakilan Negara Asing o lembaga pemerintah o lembaga keuangan o Partai poltik

: o Koperasi o Lembaga interbasional o Lainnya ______________________

Sudah berapa lama Anda menjalankan bisnis? _________ tahun

Tujuan Menutup Asuransi : o Perlindungan terhadap Aset Perusahaan o Lainnya ______________________

Tanggal mulai pertanggungan _______ /_______ /_______

Sehubungan dengan cakupan yang terkait dengan proposal ini dan bisnis apa pun yang Anda atau mitra atau direktur Anda geluti/pernah geluti

(a) Apakah ada perusahaan asuransi yang pernah menolak proposal, menolak perpanjangan, menghentikan asuransi atau memberlakukan ketentuan khusus? o Ya oTidak

Jika 'Ya', berikan rinciannya

__________________________________________________________________________________________

(b) Apakah dalam 5 tahun terakhir Anda pernah mengalami kecelakaan, kerugian atau mengajukan klaim sehubungan dengan asuransi yang diusulkan, baik yang sebelumnya sudah pernah diasuransikan atau belum? o Ya oTidak Jika 'Ya', berikan rinciannya

no	Tanggal Kejadian	Rincian Kerugian	Jumlah (Rp)

BAGIAN B : HARUS DILENGKAPI INFORMASI TERKAIT PERTANGGUNGAN

1. Judul bangunan (Jika bangunan terdiri dari beberapa bagian, harap sebutkan bagian yang akan diasuransikan):

___________________________________________________________________________________________

2. Lokasi bangunan (negara / provinsi / kabupaten / kota / desa):

___________________________________________________________________________________________

3. Nama dan alamat kontraktor yang telah membangun bangunan:

___________________________________________________________________________________________

4. Nama dan alamat subkontraktor:

___________________________________________________________________________________________

Pekerjaan yang dilakukan oleh subkontraktor:

___________________________________________________________________________________________

6. Nama dan alamat konsultan teknik:

___________________________________________________________________________________________

7. Uraian setiap bagian bangunan:

· Dimensi (panjang, tinggi, kedalaman, bentang, jumlah lantai, diameter, kemiringan):

______________________________________________________________________________________

· (harap berikan informasi teknis yang terperinci) :

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

· Pondasi (jenis, metode, dan tingkat setiap bagian):

_______________________________________________________________________________________

· Metode konstruksi yang diterapkan:

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

· Bahan konstruksi yang digunakan:

______________________________________________________________________________________

8. Periode konstruksi:

Dimulainya pekerjaan: ____________________ Durasi konstruksi: ______________ bulan

Tanggal penyelesaian: _____________________ Periode pemeliharaan:____________ bulan

9. Apakah struktur telah diasuransikan:

selama periode konstruksi? o Ya oTidak

setelah periode konstruksi? o Ya oTidak

10 Apakah terjadi kecelakaan, kehilangan atau kerusakan selama periode konstruksi?

o Ya oTidak (Jika ya, mohon berikan rincian penyebab dan jumlahnya):

___________________________________________________________________________________________

setelah periode konstruksi? o Ya oTidak (Jika ya, mohon berikan rincian penyebab dan jumlahnya):

___________________________________________________________________________________________

11. Apakah ada risiko atau paparan khusus?

· Kebakaran, ledakan o Ya oTidak

· Banjir, genangan air o Ya oTidak

· Tanah longsor o Ya oTidak

· Badai, siklon o Ya oTidak

· Peledakan o Ya oTidak

· Tabrakan oleh lalu lintas di jalan atau air o Ya oTidak

Risiko lainnya:

· Vulkanisme, tsunami o Ya oTidak

· Apakah gempa bumi pernah terjadi di daerah ini? o Ya oTidak

· Jika ya, sebutkan: intensitas (Mercalli): ___________ besarnya (Richter): __________

· Apakah desain struktur yang akan diasuransikan didasarkan pada peraturan mengenai struktur tahan gempa? o Ya oTidak

· Apakah standar desain lebih tinggi dari yang ditetapkan dalam peraturan terkait? o Ya oTidak

12. Kondisi lapisan tanah bawah:

o batu o kerikil o pasir o tanah liat o tanah timbunan

Kondisi lapisan tanah bawah lainnya: _________________________________

Apakah terdapat patahan geologi di sekitar lokasi? o Ya oTidak

13. Kondisi topografi dan konfigurasi tanah (misalnya sudut lereng) (harap lampirkan gambar rencana atau foto):

___________________________________________________________________________________________

14. Ketinggian air tanah: _________________________________________________________________________

15. Sungai, danau, laut, dll. terdekat:

Nama: ________________________________________________ Jarak: _____________________________

Level: air rendah rata-rata ____________________ Level tertinggi yang tercatat _______________________

16. Apakah ada sistem peringatan dini untuk banjir dan genangan? (harap berikan rinciannya)

17. Kondisi meteorologi:

Musim hujan dari _________________________ hingga _____________________________________

Curah hujan maksimum (mm) per jam ______________ per hari ___________ per bulan ___________

Bahaya badai o kecil o sedang o tinggi

18. Apakah ada pekerjaan pemeliharaan rutin? o Ya oTidak

(Jika ada, harap berikan rincian pekerjaan pemeliharaan tersebut):

_______________________________________________________________________________________

Apakah ada jadwal waktu dan daftar periksa untuk pekerjaan pemeliharaan (misalnya pembersihan gorong-gorong, jembatan, kolong dan jalan layang, pekerjaan pengecatan)?

_________________________________________________________________________________________

Siapa yang bertanggung jawab atas pekerjaan pemeliharaan?

_________________________________________________________________________________________

Apakah staf dilatih khusus untuk pekerjaan pemeliharaan?

_________________________________________________________________________________________

19. Apakah struktur tersebut diamati atau ditempati penuh waktu oleh stafnya sendiri? o Ya oTidak

Jika ya, sebutkan jumlah staf yang selalu hadir:

__________________________________________________________________________________________

20. Apakah ada pekerjaan perbaikan besar yang telah dilakukan sejak selesainya konstruksi awal? o Ya oTidak (Jika ya, sebutkan rinciannya):

_________________________________________________________________________________________

21. Apakah ada pekerjaan konstruksi di sekitar yang akan memengaruhi struktur tersebut selama masa asuransi?

o Ya oTidak (Jika ya, sebutkan rinciannya):

__________________________________________________________________________________________

22. Berapa jumlah biaya awal untuk membangun seluruh struktur?

Berikan rincian biaya awal untuk bagian-bagian utama struktur (misalnya untuk jembatan: pondasi, kolom, abutmen & bangunan atas).

___________________________________________________________________________________________

23. Harap nyatakan jumlah yang akan diasuransikan dan batas ganti rugi yang diperlukan:

(Mata uang: ) _____________________

Barang yang akan diasuransikan Jumlah yang Diasuransikan (nyatakan di bawah ini secara terpisah)

Nilai penggantian baru seluruh struktur (kerusakan seperti pada poin 22): _______________________________

Pembersihan puing (hanya diasuransikan hingga jumlah yang ditunjukkan):______________________________

Jumlah Total yang Akan Diasuransikan: _______________________________

Risiko Khusus yang Diminta untuk Batas Ganti Rugi Batas Ganti Rugi ___________________________________

Batas ganti rugi sehubungan dengan setiap kerugian atau kerusakan dan/atau serangkaian kerugian yang timbul dari satu peristiwa.

Keterangan:

___________________________________________________________________________________________

BAGIAN C : PERNYATAAN SEBAGAI PEMOHON :

Saya/kami menyatakan bahwa data dan keterangan tersebut diatas, termasuk dokumen-dokumen yang saya/kami serahkan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran dan keabsahannya. Apabila dikemudian hari, terbukti data dan keterangan tersebut tidak benar (misrepresentation) dan/atau dokumen yang kami serahkan tidak benar atau palsu atau dipalsukan baik untuk sebagian atau seluruhnya, maka segala akibat hukum dari ketidak benaran tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya/kami. Tanda tangan Pemohon sesuai KTP/SIM/PASPORT

Saya/kami telah membaca, memahami dan menyetujui ketentuan-ketentuan di dalam formulir ini. Pertanggungan asuransi tidak akan berlaku sampai permohonan ini disetujui dan premi diterima penuh.