SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA)
MACHINERY BREAKDOWN PROPOSAL FORM
DATA CALON TERTANGGUNG :
Status tertanggung :
o
Baru o
Lama
Nama Calon Tertanggung :
__________________________________________________________________________
QQ :
____________________________________________________________________________________________
Alamat Calon Tertanggung: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Kota
:
_____________________________ Kode pos : ___________________________________
NPWP : _____________________________ No Telephone : __________________________________
No Handphone :
_____________________________ Alamat
Email : __________________________________
Bentuk usaha :
o
PT o FA/CV o Yayasan o Bank
: o
Perwakilan Negara Asing o
lembaga pemerintah o
lembaga keuangan o
Partai poltik
: o Koperasi o Lembaga
interbasional
o Lainnya ______________________
Tujuan Menutup Asuransi
: o Perlindungan terhadap Aset Perusahaan
o Lainnya ______________________
Nama kepala
teknisi atau manajer pabrik:
_______________________________________________________________
Stasiun kereta
api/bandara terdekat :
__________________________________________________________________
Apakah ada mesin
yang akan diasuransikan yang sebelumnya telah diasuransikan oleh perusahaan
lain?
o Ya o Tidak (Bila ya, mohon berikan rincian
spesifikasinya dan perusahaan pembuatnya apa? )
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Nyatakan kapan
asuransi akan dimulai. : Tanggal : ____________________ Waktu :
_________________________
Periode asuransi
akan berakhir pada tanggal dan waktu yang sama tahun depan.
Apakah Anda ingin
mengasuransikan fondasi mesin? o Ya o Tidak (Bila ya, harap sebutkan item spesifikasi
yang relevan.)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Apakah
spesifikasinya mencakup semua permesinan yang tercakup dalam polis Permesinan? o Ya o Tidak
Jika tidak,
apakah mesin yang akan diasuransikan mewakili semua mesin yang dapat
diasuransikan dalam satu bagian pabrik?
o Ya o Tidak
_______________________________________________________________________________________________
Apakah Anda ingin pertanggungan tersebut mencakup
biaya tambahan (jika terjadi kehilangan) untuk:
Pengiriman barang ekspres, lembur, kerja malam,
kerja pada hari libur nasional? o
Ya o Tidak
_______________________________________________________________________________________________
Pengiriman ekspres?
o
Ya o Tidak
_______________________________________________________________________________________________
Batas ganti rugi
untuk angkutan udara:
_______________________________________________________________________________________________
Berikan rincian
tentang perluasan perlindungan khusus yang diperlukan.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
|
Nomor Barang |
Deskripsi Barang Harap
berikan deskripsi lengkap dan tepat dari semua mesin, termasuk nama produsen,
jenis, output, kapasitas, kecepatan, beban, berat, voltase, arus listrik,
siklus, bahan bakar, tekanan, suhu, dll. |
Tahun pembuatan |
Keterangan Berikan
keterangan rinci tentang bagian mesin yang akan diasuransikan yang pernah
mengalami kerusakan atau kegagalan selama tiga tahun terakhir, yang
menunjukkan tanda-tanda perbaikan, atau yang terpapar risiko khusus. |
Nilai penggantian Harap
sebutkan biaya saat ini untuk mengganti mesin yang ada dengan mesin baru
dengan jenis dan kapasitas yang sama (termasuk oli untuk transformator dan
sakelar) ditambah biaya pengiriman, bea masuk pelanggan, biaya pemasangan,
dan juga nilai pondasi, jika pondasi tersebut akan diasuransikan. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PERNYATAAN
SEBAGAI PEMOHON :
Saya/kami
menyatakan bahwa data dan keterangan tersebut diatas, termasuk dokumen-dokumen
yang saya/kami serahkan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran
dan keabsahannya. Apabila dikemudian hari, terbukti data dan keterangan
tersebut tidak benar (misrepresentation) dan/atau dokumen yang kami serahkan
tidak benar atau palsu atau dipalsukan baik untuk sebagian atau seluruhnya,
maka segala akibat hukum dari ketidak benaran tersebut, sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya/kami. Tanda tangan Pemohon sesuai KTP/SIM/PASPORT
Saya/kami
telah membaca, memahami dan menyetujui ketentuan-ketentuan di dalam formulir
ini. Pertanggungan asuransi tidak akan berlaku sampai permohonan ini disetujui
dan premi diterima penuh.
_____________________________________
Tanda tangan
Pemohon sesuai KTP/SIM/PASPORT
Catatan
: Calon Tertanggung wajib melampirkan foto copy NPWP
Posts
