SURAT PERMINTAAN
PENUTUPAN ASURANSI
FREIGHT FORWARDERS’ LIABILITY
Dengan ini kami mengajukan permohonan penutupan asuransi property all
risk(PAR) dengan data sebagai berikut :
A.
DATA PEMOHON
1.
Nama Tertanggung : _____________________________________________________
2.
Alamat Tertanggung : _____________________________________________________
________________________________________________________________________
3.
Tanggal Pendirian
Perusahaan : ______________________
4.
Apakah badan usaha Anda terus
berlanjut sejak berdirinya? Jika “Tidak”,
o Ya o Tidak
berikan keterangan rinciannya
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5.
Profesional dan Asosiasi Dagang
dimana perusahaan sebagai anggota (misalnya GAFEKSI, INFA, IATA, dsb.
______________________________________________________________________________
Catatan :
Harap lampirkan profil perusahaan, brosur, atau materi pemasaran lainnya yang
menjelaskan layanan Anda
B.
MANAJEMEN DAN STAF
1
|
Direktur
dan Manajer Senior |
Usia |
Kualifikasi |
Tahun
Pengalaman |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Harap Berikan jumlah total
a)
Direktur, manajer senior ____
c) Karyawan administrasi _____
b)
Pekerjaan manual (supir, penjaga gudang, dsb) _____ d)
Jumlah total _____
C.
KETERANGAN USAHA
|
Layanan yang akan
diasuransikan |
Jumlah tahun |
Perkiraan % Omset Tahunan* |
|
o Ekspedisi angkutan laut (NVOC) |
|
|
|
o Ekspedisi angkutan udara /agen kargo udara |
|
|
|
o Agen Pabean |
|
|
|
o Pengangkut lewat jalan |
|
|
|
o Gudang in-transit** |
|
|
|
o Pengemasan/gabungan |
|
|
|
o Lain-lain (harap sebutkan)
|
|
|
Apakah anda secara fisik menangani kargo dalam penyediaan
layanan? o Ya
o Tidak
Catatan :
Omzet : penerimaan tarif kotor,
pendapatan atau penghasilan tapi harus mengecualikan bea, pajak, atau
penggantian yang dibayarkan atas nama pelanggan anda.
Jika layanan gudang diberikan,
harap mengisi formulir Pertanyaan Terkait Pergudangan untuk setiap lokasi
gudang; jika tidak, Asuransi tidak akan menanggung klaim dan/atau kewajiban
hukum yang timbul dari Layanan Pergudangan yang diberikan oleh Tertanggung.
2. Kendaraan
yang digunakan dan jumlahnya ____________
o milik sendiri
__________ o Sewa ___________
3. Harap centang
kondisi bisnis dan dokumen yang saat ini anda gunakan:
3.1 Syarat-syarat dalam usaha
o Memiliki syarat-syarat
standar – harap lampirkan salinannya
o Syarat-syarat Asosiasi
Ekspedisi Nasional
o Syarat-syarat Asosiasi
Pengangkutan Nasional
o Lain-lain (sebutkan) ____________________________________________
3.1.1 Apakah
syarat-syarat perdagangan standar anda diberikan kepada para pelanggan anda
sebelum pengiriman atau transaksi? o Ya o Tidak
3.1.2 Apakah
syarat-syarat perdagangan standar anda ditunjukkan dalam surat menyurat dengan
pelanggan anda? o Ya o Tidak
3.2 Konosemen yang
dikeluarkan atas nama anda sendiri
o FIATA B/L - harap lampirkan salinannya
o House B/L sendiri –harap
lampirkan salinannya
o Lain-lain (sebutkan) _________________________________
3.3 Dokumen lain atas nama Anda sendiri
o House airway bill – harap
lampirkan salinannya
o Sertifikat penerimaan
ekspeditur
o Lain-lain (sebutkan) _________________________________
D.
KETERANGAN KEUANGAN
1.
Penerimaan Tarif Kotor
a) Berapa omset tahunan
(untuk layanan yang akan diasuransikan) untuk tahun fiskal terakhir? IDR
_____________________
b) Bagaimana perkiraan omset tahunan tahun fiskal saat ini? IDR ______________________
2.
Mohon perkirakan berapa
persentase omset tahunan anda dibayarkan pada pengangkut jalan independen,
pengusaha pergudangan, konsolidator, pengusaha pengepakan _________
%
3.
Berapa persentase hasil omset
tahunan anda dari pengangkutan kargo
a) Dalam curah __________ % dengan tonase rata-rata
______________
b) Dalam peti kemas ___________
% dengan rata-rata jumlah TEU’s _______________
c) Dalam palet ___________ % dengan tonase rata-rata ________________
4.
Mohon perkirakan persentase
perjalanan tahunan anda ke atau dalam masing-masing wilayah berikut ini:
a) Eropa __________ % e)
Amerika Utara _____________ %
b) Timur Tengah __________ % f)
Afrika _____________ %
c) Australia __________ % e)
Timur Jauh _____________ %
d) Amerika Tengah & Selatan __________
%
5.
Mohon perkirakan persentase
perjalanan tahunan anda ke atau dalam masing-masing wilayah berikut ini:
a) Kargo beku __________
% e)
Produk tembakau _____________ %
b) Peti kemas tangki __________
% f)
Kargo proyek _____________ %
c) Minuman keras __________
% e)
Kargo berbahaya _____________ %
d) Barang bernilai tinggi __________
% misalnya komputer, perhiasan, kamera,
televisi, peralatan audio, handphone
6.
Apakah anda memiliki Customs
Bond? o Ya o Tidak
7.
Berapa persentase omset anda
yang terkait dengan kargo yang diangkut berdasarkan bill of lading/airway bill
yang Anda terbitkan sendiri?
_____________ %
E.
PERLINDUNGAN ASURANSI YANG DIMINTA
1.
Mohon centang perlindungan
asuransi yang anda perlukan
o Tanggung jawab hukum jika
anda tidak menerbitkan bill of lading/airway bill sendiri
o Tanggung jawab hukum
termasuk penerbitan bill of lading/airway bill sendiri
o Tanggung jawab hukum untuk kesalahan
pengiriman kargo atau keterlambatan dalam penanganan Kargo Pelanggan Anda
o Kelalaian Profesional
o Tanggung Jawab Hukum Pihak
Ketiga
o Tanggung Jawab Pembayaran
Bea Cukai
2.
Batas Tanggung Jawab yang
diminta
o Batas Setiap Kejadian USD _______________
o Batas Aggregat Tahunan USD
_________________
F RIWAYAT KLAIM
Dalam lima tahun terakhir memiliki:
1
Klaim atas tanggung jawab hukum
kargo atau tuntutan hukum yang telah dibuat terhadap anda? o Ya o Tidak
2
Klaim atas tuntutan hukum pihak
ketiga yang telah dibuat terhadap anda? ?
o Ya
o Tidak
3
Klaim atas tuntutan hukum
terhadap profesional Anda (error and omission) telah dibuat terhadap anda? o Ya
o Tidak
4
Tuntutan hukum lain-lain yang
timbul sebagai akibat tanggung jawab hukum yang diuraikan diatas pada
anda? o Ya
o Tidak
Jika anda menjawab “Ya” untuk pertanyaan F.1, F.2, F.3, dan F.4,
mohon mengisi table berikut
|
Tanggal Kecelakaan |
Penyebab Kerugian |
Klaim Dibayarkan |
Klaim Tertunda |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
-
Menyatakan bahwa keterangan
tersebut diatas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya
menurut pengetahuan saya atau yang seharusnya saya ketahui;
-
Menyadari bahwa keterangan
tersebut akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya
dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap tntutan ganti
rugi oleh penanggung;
-
Memahami bahwa pertanggungan
yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari
penanggung.
……………………………….,……………………..20………….
Pemohon
(……………………………………………………………..)
Posts
