SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA) COMBINED GENERAL LIABILITY PROPOSAL FORM

SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA)

COMBINED GENERAL LIABILITY PROPOSAL FORM

BAGIAN A : DATA CALON TERTANGGUNG :

Status tertanggung : o Baru o Lama

Nama Calon Tertanggung : __________________________________________________________________________

QQ : ____________________________________________________________________________________________ Alamat Calon Tertanggung: __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Kota : _____________________________ Kode pos : ___________________________________

NPWP : _____________________________ No Telephone : __________________________________

No Handphone : _____________________________ Alamat Email : __________________________________

Bentuk usaha : o PT o FA/CV o Yayasan o Bank

: o Perwakilan Negara Asing o lembaga pemerintah o lembaga keuangan o Partai poltik

: o Koperasi o Lembaga interbasional o Lainnya ______________________

Harap tuliskan MASING-MASING Kontraktor dan Subkontraktor

Nama Lengkap dan Alamat Kantor Pusat	Tanggal Pendirian	Kegiatan Usaha	Perlu Perlindungan asuransi [Ya/Tidak)

Tujuan Menutup Asuransi : o Perlindungan terhadap Aset Perusahaan o Lainnya ______________________

Tanggal mulai pertanggungan _______ /_______ /_______

Sehubungan dengan cakupan yang terkait dengan proposal ini dan bisnis apa pun yang Anda atau mitra atau direktur Anda geluti/pernah geluti

(a) Apakah ada perusahaan asuransi yang pernah menolak proposal, menolak perpanjangan, menghentikan asuransi atau memberlakukan ketentuan khusus? o Ya oTidak

Jika 'Ya', berikan rinciannya

__________________________________________________________________________________________

(b) Apakah dalam 5 tahun terakhir Anda pernah mengalami kecelakaan, kerugian atau mengajukan klaim sehubungan dengan asuransi yang diusulkan, baik yang sebelumnya sudah pernah diasuransikan atau belum? o Ya oTidak Jika 'Ya', berikan rinciannya

no	Tanggal Kejadian	Rincian Kerugian	Jumlah (Rp)

© langkah-langkah yang diambil untuk mencegah terulangnya hal tersebut

_________________________________________________________________________________________________

BAGIAN B : JAMINAN YANG DIPERLUKAN

1. Tanggungan yang Anda butuhkan dan nyatakan Batas Ganti Rugi dan Risiko sendiri yang dibutuhkan

Jaminan	Batas pertanggungan	Risiko sendiri
o Public liability	IDR	IDR
o Product liability	IDR	IDR
o Employers liability	IDR	IDR
o Automobile liability	IDR	IDR
o Polution liabilty	IDR	IDR

2. Asuransi Saat Ini:

Asuransi

Berakhir pada

Batas kewajiban

IDR.

Risiko sendiri

IDR

BAGIAN C: DATA BISNIS

1 Kapan tahun fiskal Anda berakhir? _______________________________________________________

2 Berapa lama bisnis tersebut telah dijalankan?_______________________________________________

3 Jelaskan kegiatan dan usaha Bisnis Anda __________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

4 Berikan penjelasan rinci tentang semua kegiatan dan operasional bisnis Anda, dan rincian omset untuk setiap kegiatan atau operasional (jika pemilik rumah, informasikan rincian dari bisnis penyewa Anda)

Keterangan semua kegiatan bisnis Anda	Omset Sebenarnya tahun fiskal TERAKHIR	Perkiraan omset tahun fiskal Ini
	IDR.	IDR.
	IDR.	IDR.
	IDR.	IDR.
	IDR.	IDR.
	IDR.	IDR.

5. Jika ini adalah bisnis baru untuk Anda, mohon detail pengalaman Anda sebelumnya _______________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________6. Jumlah karyawan : ______________________________

7. Upah/Gaji Tahunan : ____________________________

8. Beritahu dimana bisnis Anda dilakukan, aktivitas Anda di setiap lokasi dan apakah tempat dimiliki atau disewakan

Lokasi Dimana Bisnis Dilakukan	Kegiatan	Dimiliki/sewa

9. Jelaskan apakah semua pekerjaan anda lakukan jauh dari tempat anda dan persentase omset yang dihasilkan

Sifat pekerjaan	% Omset tahunan
	%
	%
	%
	%
	%

10. Apakah anda bekerja di “lepas pantai” (misalnya, rig minyak) o Ya oTidak

Jika Ya, berikan rinciannya

Sifat pekerjaan	% Omset tahunan
	%
	%
	%

11. Apakah setiap pekerjaan anda melibatkan pemotongan atau pengelasan, penggunaan nyala api atau sumber panas terbuka? o Ya oTidak

Jika Ya, berikan rincian lengkap dan sebutkan persentase omset yang dihasilkan

Sifat pekerjaan	% Omset tahunan
	%
	%
	%

12. Apakah anda menggunakan, menyimpan, atau mengangkut asam, bahan kimia, bahan peledak, gas, atau zat mudah terbakar, berbahaya atau beracun? o Ya oTidak

Jika Ya, berikan rincian lengkap dan sebutkan persentase omset yang dihasilkan

Sifat pekerjaan	% Omset tahunan
	%
	%
	%

13. Apakah anda menggunakan sub-kontraktor? o Ya oTidak

Jika Ya, apakah anda berdasarkan kontrak mengharuskan mereka agar memiliki Asuransi Kewajiban Umum? o Ya oTidak

BAGIAN D : PRODUCT LIABILITY

Catat: Produk tertanggung berarti setiap barang, produk termasuk label, petunjuk penggunaan, dan syarat serta properti setelah tidak lagi dimiliki atau berada di bawah kendali tertanggung, dibuat, dikonstruksi, didirikan, dipasang, diperbaiki, dilayani, diperlakukan, dijual, dipasok, atau didistribusikan oleh tertanggung (termasuk setiap peti kemas, selain kendaraan)

1. Lampirkan daftar Produk anda, bersama dengan brosur atau bahan promosi dan centang untuk nmenunjukkan terlampir. o Ya oTidak

2. Berikan rincian semua produk anda yang dijual di Indonesia

Jenis Produk	Omset Sebenarnya Tahun Lalu	Perkiraan Omset Tahun Ini
	IDR.	IDR.
	IDR.	IDR.
	IDR.	IDR.
	IDR.	IDR.
	IDR.	IDR.

3. Berikan rincian semua Produk yang diekspor

Jenis Produk	Negara	Omset Sebenarnya Tahun Lalu	Perkiraan Omset Tahun Ini
		IDR	IDR
		IDR	IDR
		IDR	IDR

4. Berikan rincian Produk yang diekspor, anda impor dan bagaimana menggunakannya, misalnya dijual “apa adanya”, dimasukkan dalam produk baru anda, dsb.

Jenis Produk	Nama dan Negara Pemasok	Produk Digunakan oleh Anda

5. Apakah Anda saat ini atau dulu pernah terlibat dalam pembuatan, distribusi, atau penjualan berikut ini dan sepengetahuan Anda setiap produk yang digunakan atau digabungkan dalam:

a. Pesawat (termasuk suku cadang komponen), pesawat ruang angkasa dan satelit o Ya oTidak

b. Perahu o Ya oTidak

c. Reaktor atau Instalasi Atom o Ya oTidak

d. Instalasi Kimia Petro o Ya oTidak

e. Obat Resep o Ya oTidak

f. Kelompok Berbahaya dan amunisi kelas 1 o Ya oTidak

g. Pupuk o Ya oTidak

h. Pestisida o Ya oTidak

i. Fungisida o Ya oTidak

j. Bahan bakar cair atau gas o Ya oTidak

k. Bahan radioaktif atau apapun o Ya oTidak

l. Produk yang mengandung asbes o Ya oTidak

m. Serat mineral buatan atau sintetis (misalnya Fiberglass) o Ya oTidak

Jika Ya, berikan rinciannya

Jenis pekerjaan yang dilakukan atau bagian yang dipasok	Perkiraan Omset Tahun Ini	Jenis kapal laut/kapal udara	Maksimum panjang pesawat yang sedang digunakan

6. Apakah Anda

a. Melayani, memperbaiki, atau mengerjakan setiap kapal air atau kapal udara? o Ya oTidak

b. Pasok bagian dari setiap kapal air dan kapal udara? o Ya oTidak

Jika Ya, berikan rinciannya

Jenis pekerjaan yang dilakukan atau bagian yang dipasok	Perkiraan Omset Tahun Ini	Jenis kapal laut/kapal udara	Maksimum panjang pesawat yang sedang digunakan
	IDR.
	IDR.
	IDR.
	IDR.

7. Apakah anda melakukan pekerjaan dari setiap operator rel? o Ya oTidak

8. Apakah anda memiliki kontrak dengan pemasok anda terkait dengan kewajiban untuk setiap cacat pada Produk yang mereka pasok pada anda? o Ya oTidak

Jika Ya, lampirkan salinan dari bagian terkait kontrak atau perjanjian tersebut. o terlampir

9. Apakah anda membuat Produk yang anda jual? o Ya oTidak

a. jika Ya, beritahukan produk apa yang anda rancangan dan apakah produk-produk tersebut sesuai dengan spesifikasi anda atau pelanggan anda

Produk yang Dirancang	Spesifikasi oleh

b. Jika TIDAK, lampirkan salinan bagian terkait dari kontrak atau perjanjian yang anda miliki dengan perusahaan rancangan terkait dengan kewajiban untuk kesalahan rancangan. o Ya oTidak

10. Jika anda tidak membuat Produk yang Anda jual, lampirkan salinan bagian terkait dari kontrak atau perjanjian yang anda miliki dengan pabrik kontrak anda. o terlampir

11. Apakah anda memiliki Produk-produk anda sebagai komponen, atau dimasukkan atau dicampurkan dengan setiap produk lain yang dibuat oleh setiap pihak lainnya. o Ya oTidak

Jika Ya, lampirkan salinan dari bagian terkait kontrak atau perjanjian tersebut. . o terlampir

12. Apakah anda terlibat dalam cara apapun dengan Organisme yang Dimodifikasi secara Genetik (GMOs)? o Ya oTidak

Jika Ya, lampirkan rincian lengkapnya o terlampir

BAGIAN E : KENDALI MUTU/KEPATUHAN

1 Apakah anda memiliki panduan kendali mutu? o Ya oTidak

Jika Ya, berapa lama panduan tersebut telah digunakan? ___________________

2 Siapa yang bertanggung jawab untuk kendali mutu? o Ya oTidak

Nama :_________________________________________

Jabatan :_____________________________________

3. Apakah sistem kendali mutu anda pernah disertifikasi o Ya oTidak

4. Apakah anda memiliki Rencana Penarikan Produk? o Ya oTidak

5. Apakah anda memiliki prosedur/panduan dan/atau sistem tertulis untuk memastikan kepatuhan pada perundangan yang mempengaruhi bisnis atau organisasi anda? o Ya oTidak

Jika tidak, beritahukan bagaimana anda mematuhi perundangan tersebut.

___________________________________________________________________________________

BAGIAN F: CONTRACTUAL LIABILTY (KEWAJIBAN KONTRAK)

1. Apakah anda memiliki kontrak atau perjanjian dimana pihak lain membatasi kewajiban mereka kepada Anda? o Ya oTidak

Jika Ya, lampirkan salinan bagian terkait dari kontrak atau perjanjian tersebut o terlampir

2. Apakah anda memiliki jaminan standar atau syarat-syarat penjualan dengan pelanggan anda ?

o Ya oTidak jika Ya, lampirkan salinannya o terlampir

Catatan: Kecuali jika disepakati lain, ganti rugi dikecualikan untuk setiap ganti rugi yang anda tanggung berdasarkan kontrak atau perjanjian (selain perjanjian sewa).

BAGIAN G : PROFESIONAL LIABILITY (KEWAJIBAN PROFESIONAL)

1. Apakah anda memberikan layanan atau saran profesional, teknis, konsultasi pada pelanggan anda?

o Ya oTidak

Jika Ya, berikan rincian lengkap

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

2. Apakah anda mengenakan biaya untuk layanan profesional ini? o Ya oTidak

Total Pembayaran tahun fiskal TERAKHIR IDR ________________________________

BAGIAN H : PERAWATAN, PENTIPAN ATAU KENDALI

1. Apakah Anda memerlukan pertanggungan untuk properti yang dimiliki orang lain dalam perawatan, pengawasan atau kendali Anda? o Ya oTidak

Jika Ya, lampirkan salinan bagian terkait dari kontrak atau perjanjian tersebut o terlampir

2. Apakah anda memiliki jaminan standar atau syarat-syarat penjualan dengan pelanggan anda?

o Ya oTidak

Jika Ya, lampirkan salinannya o terlampir

Catatan: Kecuali jika disepakati lain, ganti rugi dikecualikan untuk setiap ganti rugi yang anda tanggung berdasarkan kontrak atau perjanjian (selain perjanjian sewa).

BAGIAN I : KENDARAAN BERMOTOR

1. Apakah Anda memiliki atau menyewa kendaraan bermotor? o Ya oTidak

Jika Ya, berikan rincian

Jenis Kendaraan Bermotor	Jumlah Kendaraan Bermotor	Penggunaan Kendaraan Bermoto

BAGIAN J : POLUTION LIABILITY (KEWAJIBAN POLUSI)

1. Apakah penggunaan dan penyimpanan semua zat beracun mematuhi semua Peraturan dan Undang-Undang? o Ya oTidak

2. Apakah salah satu proses perdagangan Anda menghasilkan limbah beracun dan polutan lain yang berpotensi menyebabkan cedera pada orang atau kerusakan properti atau membahayakan lingkungan? o Ya oTidak

Jika “YA”, mohon berikan rinciannya

___________________________________________________________________________________

3. Apakah pembuangan atau penyimpanan limbah Anda mematuhi Peraturan dan Undang-Undang Pemerintah? o Ya oTidak

Harap berikan rincian lengkap tentang bahan kimia, gas, bahan peledak, zat radioaktif atau beracun yang digunakan &/atau disimpan

___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

BAGIAN K : PERNYATAAN SEBAGAI PEMOHON

1. Saya/Kami menyatakan dengan seluruh pengetahuan saya/kami bahwa keterangan yang disampaikan dan semua lampirannya adalah benar. Selanjutnya, jika informasi dan/atau pernyataan yang saya/kami sampaikan tersebut terdapat unsur pemalsuan atau penipuan atau saya/kami menyembunyikan atau memberikan pernyataan yang salah mengenai fakta dengan cara apapun, maka saya/kami setuju polis menjadi batal dan semua hak untuk mendapatkan ganti rugi berdasarkan polis ini untuk klaim yang lalu ataupun yang akan datang akan hilang dan dalam hal dipersyaratkan dan diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan, maka segala akibat hukum dari ketidak benaran tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya/kami.

2. Saya/Kami menyatakan bahwa saya/kami mengetahui, memahami, dan setuju untuk mematuhi ketentuan peraturan perundangan yang berlaku serta semua syarat dan ketentuan, pengecualian di dalam Polis, yang diatur di dalam Klausula Polis Asuransi dan dokumen-dokumen terkait lainnya yang ditujukan kepada saya.

3. Saya/Kami mengizinkan Perusahaan untuk menyimpan, menggunakan data dan/atau Informasi pribadi Saya/Kami, termasuk untuk memberikannya kepada pihak ketiga, sehubungan dengan pelaksanaan penutupan serta pelayanan lain yang terakit dengan pertanggungan ini. Kuasa tersebut tidak menghilangkan hak Saya/ Kami untuk meminta penghapusan data privasi, yang masih berada dalam penguasaan Perusahaan.

4. Saya/Kami dengan ini menyatakan telah memahami dan menyetujui akan konsekuensi atas pengungkapan informasi pribadi Saya/Kami sebagaimana tersebut di atas. Saya/Kami menyatakan bahwa saya/kami telah membaca dan menerima penjelasan serta memahami produk ini sesuai dengan Ringkasan Informasi Produk dan Layanan yang telah disampaikan kepada Saya/Kami