POLIS STANDARD
ASURANSI
KECELAKAAN DIRI INDONESIA
Bahwa Tertanggung telah mengajukan suatu permohonan tertulis yang
menjadi dasar dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Polis ini, Penanggung
akan membayar santunan atau penggantian biaya kepada Tertanggung atau Pemegang
Polis atau Ahli Waris sebagaimana disebutkan dalam Ikhtisar Polis, berdasarkan
pada syarat dan kondisi yang dicetak, dicantumkan, dilekatkan dan atau dibuat
endosemen pada Polis ini.
BAB I
JAMINAN
PASAL 1
RISIKO YANG DIJAMIN
1. Polis ini menjamin risiko
Kematian, Cacat Tetap, Biaya Perawatan dan atau Pengobatan yang secara langsung
disebabkan suatu kecelakaan yaitu
suatu kejadian atau peristiwa yang mengandung unsur kekerasan baik yang
bersifat fisik maupun kimia, yang datangnya secara tiba-tiba, tidak dikehendaki
atau direncanakan, dari luar, terlihat, langsung terhadap Tertanggung yang
seketika itu mengakibatkan luka badani yang sifat dan tempatnya dapat
ditentukan oleh Ilmu Kedokteran, termasuk :
1.1.
keracunan karena terhirup
gas atau uap beracun, kecuali Tertanggung dengan sengaja memakai obat-obat bius
atau zat lain yang telah diketahui akibat-akibat buruknya termasuk juga
pemakaian obat-obatan terlarang,
1.2.
terjangkit virus atau
kuman penyakit sebagai akibat Tertanggung dengan tidak sengaja terjatuh ke
dalam air atau suatu zat cair lainnya,
1.3. mati lemas atau tenggelam,
1.4. terasing karena bencana dari luar yang tiba-tiba, yang ditimbulkan
karena kecelakaan kapal laut, pendaratan darurat dan jatuhnya pesawat terbang,
tetapi hanya sejauh sebagai akibat dari kelaparan, kehausan atau kehilangan
tenaga.
2. Polis ini menjamin risiko Kematian, Cacat Tetap, Biaya Perawatan dan
atau Pengobatan yang diakibatkan oleh :
2.1. Masuknya virus atau kuman penyakit ke dalam luka yang diderita sebagai
akibat dari suatu kecelakaan yang dijamin polis.
2.2. Komplikasi atau bertambah parahnya penyakit yang disebabkan oleh suatu
kecelakaan yang dijamin dalam polis, karena perawatan atau atas perintah dokter
yang melakukan perawatan atau pengobatan tersebut.
PASAL 2
HAK ATAS SANTUNAN
A.
KEMATIAN (JAMINAN A)
Jaminan A akan diberikan dalam hal Tertanggung
meninggal dunia sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin
dalam polis. Kematian ini harus terjadi dalam batas waktu 12 (dua belas) bulan
sejak terjadinya kecelakaan.
B.
CACAT TETAP (JAMINAN B)
Jaminan B akan diberikan dalam hal Tertanggung
mangalami cacat tetap sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang
dijamin dalam polis, yang terdiri dari :
B.1. CACAT
TETAP KESELURUHAN
Cacat Tetap
Keseluruhan meliputi:
a.
kehilangan penglihatan kedua belah mata, atau
b.
hilang atau tidak berfungsinya kedua lengan, atau
c.
hilang atau tidak berfungsinya kedua tungkai kaki, atau
d. hilang atau tidak berfungsinya: penglihatan satu mata dan satu
lengan; penglihatan satu mata dan satu tungkai kaki; atau satu tungkai kaki dan
satu lengan.
Dapat diartikan pula sebagai Cacat Tetap Keseluruhan,
dalam hal kegilaan atau kelumpuhan total yang diderita Tertanggung sebagai
akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin polis.
Cacat Tetap ini harus terjadi dalam waktu 12 (dua
belas) bulan sejak terjadinya kecelakaan.
B.2. CACAT
TETAP SEBAGIAN
Cacat Tetap
Sebagian berupa hilang atau tidak berfungsinya sebagian dari anggota tubuh. Hak
atas santunan ini berlaku setelah dokter menetapkan keadaan cacat tetap yang
diderita.
Apabila Tertanggung
telah menerima santunan dalam hal Cacat Tetap, kemudian akibat kecelakaan yang
sama itu Tertanggung meninggal dunia maka hak atas santunan dalam hal Kematian
akan diberikan setelah dikurangi dengan jumlah santunan Cacat Tetap yang telah
dibayarkan. Jika santunan Cacat Tetap yang telah dibayar lebih besar daripada
santunan Kematian, maka Tertanggung tidak berhak atas santunan Kematian.
C.
BIAYA PERAWATAN ATAU PENGOBATAN (JAMINAN C)
Jaminan C akan diberikan dalam hal pembayaran atas
penggantian biaya-biaya perawatan dan atau pengobatan yang dilakukan dalam
usaha untuk penyembuhan atau pemulihan sakit atau cidera yang diderita
Tertanggung sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin polis.
Hak atas penggantian ini
diberikan sesuai dengan biaya-biaya yang dikeluarkan oleh Tertanggung namun
tidak melampaui Nilai Pertanggungan yang tercantum didalam Ikhtisar
Pertanggungan.
PASAL 3
BESARNYA SANTUNAN
A. KEMATIAN:
Santunan sebesar 100% (seratus persen) Nilai Pertanggungan untuk Jaminan A akan
dibayarkan kepada Pemegang Polis atau Ahli Waris yang namanya tercantum dalam
Ikhtisar Pertanggungan.
B. CACAT TETAP :
B.1. CACAT
TETAP KESELURUHAN
Santunan sebesar 100%
(seratus persen) Nilai Pertanggungan
untuk Jaminan B akan dibayarkan kepada Tertanggung.
B.2. CACAT
TETAP SEBAGIAN
Santunan akan dibayarkan
kepada Tertanggung berdasarkan tabel persentase dari Nilai Pertanggungan untuk
Jaminan B, sebagai berikut :
|
No |
U r a i a n |
Tabel % |
|
1. |
Lengan kanan mulai
dari sendi bahu |
60 % |
|
2. |
Lengan kiri mulai
dari sendi bahu |
50 % |
|
3. |
Lengan kanan mulai
dari atasnya sendi siku |
50 % |
|
4. |
Lengan kiri mulai
dari atasnya sendi siku |
40 % |
|
5. |
Tangan kanan mulai dari atasnya
pergelangan tangan |
40 % |
|
6. |
Tangan kiri mulai dari atasnya
pergelangan tangan |
30 % |
|
7. |
Satu kaki mulai dari lutut sampai
pangkal paha. |
50 % |
|
8. |
Satu kaki mulai dari mata kaki
sampai lutut. |
25 % |
|
9. |
Ibu jari tangan
kanan |
15 % |
|
10. |
Ibu jari tangan kiri
|
10 % |
|
11. |
Jari telunjuk tangan
kanan |
10 % |
|
12. |
Jari telunjuk tangan
kiri |
8 % |
|
13. |
Jari kelingking
tangan kanan |
8 % |
|
14. |
Jari kelingking
tangan kiri |
6 % |
|
15. |
Jari tengah atau manis tangan kanan
|
5 % |
|
16. |
Jari tengah atau manis tangan
kiri |
4 % |
|
17. |
Satu ibu jari kaki |
8 % |
|
18. |
Satu jari kaki lainnya |
5 % |
|
19. |
Sebelah mata |
50 % |
|
20. |
Pendengaran pada kedua belah
telinga |
50 % |
|
21. |
Pendengaran pada sebelah telinga |
25 % |
|
22. |
Sebelah daun telinga secara
keseluruhan |
5 % |
Dengan
ketentuan :
1.
Jumlah persentase dari
seluruh cacat tetap yang diderita selama jangka waktu pertanggungan tidak
melebihi 100% Nilai Pertanggungan untuk Jaminan B.
2.
Bagi orang kidal
pengertian kata ”kanan” dibaca ”kiri” dan sebaliknya.
3.
Dalam hal kehilangan atas
sebagian dari salah satu yang disebutkan di dalam tabel diatas, maka akan
diberikan jumlah santunan secara berbanding (menurut perbandingan) dalam angka
persentase yang lebih kecil dari skala persentase yang bersangkutan dengan bagian
yang hilang itu.
4.
Dalam hal kehilangan atau
tidak berfungsinya lebih dari satu jari, maka santunan yang diberikan untuk itu
tidak melebihi yang telah ditetapkan untuk kehilangan tangan dari pergelangan
tangan.
5.
Dalam hal tidak
berfungsinya anggota badan yang tercantum dalam tabel, santunan diberikan
apabila tidak berfungsinya anggota badan tersebut mencapai 50% (lima puluh
persen) atau lebih berdasarkan Surat Keterangan Dokter yang melakukan
perawatan.
C.
BIAYA PERAWATAN ATAU PENGOBATAN.
Jaminan ini dibayarkan kepada Tertanggung berdasarkan
kuitansi asli yang dikeluarkan oleh dokter yang melakukan perawatan atau
pengobatan tersebut. Jumlah penggantian selama periode
pertanggungan setinggi-tingginya sebesar Nilai Pertanggungan Jaminan C.
Jaminan ini
tidak berlaku bagi kuitansi yang dikeluarkan oleh pengobatan alternatif.
BAB II
PENGECUALIAN
PASAL 4
Polis ini tidak
menjamin :
1.
Kecelakaan yang terjadi
ketika Tertanggung :
a.
turut serta dalam
lalu-lintas udara, kecuali sebagai penumpang yang sah (memiliki tiket resmi)
dalam suatu pesawat udara pengangkut penumpang oleh Maskapai Penerbangan yang
memiliki izin untuk itu,
b.
bertinju, bergulat dan
semua jenis olah raga beladiri, rugby,
hockey, olah raga diatas es atau salju, mendaki gunung atau gunung es dan semua
jenis olah raga kontak fisik, memasuki gua-gua atau lubang-lubang yang dalam,
berburu binatang, atau jika Tertanggung berlayar seorang diri, atau berlatih
untuk atau turut serta dalam perlombaan kecepatan atau ketangkasan mobil atau
sepeda motor, olah raga udara dan olah raga air,
c.
dengan sengaja melakukan
atau turut serta dalam tindak kejahatan,
d.
melanggar Peraturan dan
Perundang-undangan yang berlaku,
e.
menderita burut (hernia), ayan (epilepsy), sengatan matahari,
f.
terserang atau terjangkit
gangguan-gangguan atau virus atau kuman
penyakit dalam arti yang seluas-luasnya dan mengakibatkan antara lain
timbulnya demam (hayfever), typhus,
paratyphus, disentri, peracunan dalam makanan (botulism), malaria, sampar (leptospirosis),
filaria dan penyakit tidur karena gigitan atau sengatan serangga kedalam tubuh,
g. mengalami bertambah parahnya akibat-akibat kecelakaan karena mengidap
penyakit gula, peredaran darah yang kurang baik, pembesaran pembuluh darah,
butanya satu mata jika mata yang lain tertimpa kecelakaan.
Dalam
hal ini besarnya santunan diberikan tidak lebih tinggi dari yang akan diberikan
jika tidak ada keadaan yang memberatkan akibat-akibat kecelakaan itu.
2.
Kecelakaan-kecelakaan
yang disebabkan atau ditimbulkan :
a.
ketika Tertanggung
menjalankan tugasnya dalam Dinas Kemiliteran atau Kepolisian dan atau yang
berhubungan dengan atau yang diperbantukan untuk itu, kecuali jika telah
disetujui Penanggung dengan tidak mengurangi apa yang ditetapkan dalam butir
2.b.
b.
baik langsung maupun
tidak langsung karena :
b.1.
perang atau keadaan yang dapat disamakan dengan itu, Kerusuhan, Pemogokan, Penghalangan Bekerja, Perbuatan
Jahat, Huru-hara, Pembangkitan Rakyat, Pengambil-alihan
Kekuasaan, Revolusi, Pemberontakan, Kekuatan Militer, Invasi,
Perang Saudara, Perang dan Permusuhan, Makar, Terorisme,
Sabotase, tindakan-tindakan kekerasan lainnya dengan tidak memandang
apakah tindakan-tindakan itu ditujukan terhadap Tertanggung atau orang-orang
lain,
b.2.
ditahannya Tertanggung di dalam tempat tawanan atau tempat pengasingan karena
deportasi atau dilaksanakan secara sah atau tidak sah suatu perintah dari
pembesar-pembesar atau instansi kemiliteran, sipil kehakiman, kepolisian, atau
politik yang telah diambil sehubungan dengan keadaan yang tersebut diatas atau
bahaya yang akan timbul dari keadaan yang demikian itu
Jika Tertanggung atau
orang-orang yang ditunjuk dalam polis ini menuntut santunan berdasarkan
pertanggungan ini, maka yang bersangkutan wajib membuktikan kecelakaan tersebut
tidak mempunyai hubungan apapun juga baik langsung maupun tidak langsung dengan
kejadian-kejadian yang dikecualikan seperti tersebut dalam ayat ini.
c.
baik langsung maupun
tidak langsung karena atau terjadi pada reaksi-reaksi inti atom dan atau
nuklir.
3.
Demikian pula Penanggung
tidak berkewajiban membayar santunan atau penggantian atas :
a.
Biaya-biaya yang
dikeluarkan untuk mencegah atau mengurangi kerugian kecuali jika telah
disetujui Penanggung.
b.
Kecelakaan dan
akibat-akibatnya yang disebabkan oleh tindakan yang dilakukan dengan sengaja,
direncanakan, dikehendaki oleh Tertanggung atau pihak yang berhak menerima
santunan, kecuali :
(1).
Karena Tertanggung
menjalankan pekerjaannya, sebagaimana yang diterangkan dalam polis ini atau
(2).
Karena Tertanggung
berusaha menyelamatkan dirinya, orang lain, hewan-hewan, barang-barang atau
mempertahankan dan atau melindunginya secara sah dengan tidak mengurangi apa
yang ditetapkan pada ayat 2.b diatas.
4. Pengobatan atau tunjangan yang
timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari infeksi virus HIV (Human Immuno Deficiency Virus) atau
varian-varian virus HIV, termasuk penyakit kehilangan daya tahan
tubuh/kekebalan atau AIDS (Acquired
Immuno Deficiency Syndrome) dan penyakit yang berhubungan atau sejenis AIDS (AIDS Refused Complex - ARC),
BAB
III
DEFINISI
PASAL
5
Menyimpang
dari arti yang berbeda yang mungkin diberikan oleh peraturan hukum yang
berlaku, untuk keperluan Polis ini semua istilah yang dicetak miring dan digaris-bawahi diartikan
sebagaimana diuraikan berikut ini :
1.
Kerusuhan adalah tindakan suatu kelompok orang minimal sebanyak 12 (dua belas) orang
yang dalam melaksanakan suatu tujuan bersama menimbulkan suasana gangguan
ketertiban umum dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan serta pengrusakan
harta benda orang lain, yang belum dianggap sebagai suatu Huru-hara.
2.
Pemogokan adalah tindakan pengrusakan yang disengaja oleh sekelompok pekerja,
minimal sebanyak 12 (dua belas) pekerja atau separuh dari jumlah pekerja (dalam
hal jumlah seluruh pekerja kurang dari dua puluh empat orang), yang menolak
bekerja sebagaimana biasanya dalam usaha
untuk memaksa majikan memenuhi tuntutan dari pekerja atau dalam
melakukan protes terhadap peraturan atau persyaratan kerja yang diberlakukan
oleh majikan.
3.
Penghalangan Bekerja adalah tindakan pengrusakan yang sengaja dilakukan oleh sekelompok
pekerja, minimal sebanyak 12 (dua belas) pekerja atau separuh dari jumlah
pekerja (dalam hal jumlah seluruh pekerja kurang dari dua puluh empat orang),
akibat dari adanya pekerja yang diberhentikan atau dihalangi bekerja oleh
majikan.
4.
Perbuatan Jahat adalah tindakan seseorang yang dengan sengaja merusak harta benda orang lain karena dendam, dengki, amarah atau
vandalistis, kecuali tindakan yang dilakukan oleh seseorang yang berada di
bawah pengawasan atau atas perintah Tertanggung atau yang mengawasi atau
menguasai harta benda tersebut, atau oleh pencuri/perampok/ penjarah.
5.
Pencegahan adalah tindakan pihak yang berwenang dalam usaha
menghalangi, menghentikan atau mengurangi dampak atau akibat dari terjadinya
risiko-risiko yang dijamin.
6.
Huru-hara adalah keadaan di satu kota di mana sejumlah besar massa secara
bersama-sama atau dalam kelompok-kelompok kecil menimbulkan suasana gangguan
ketertiban dan keamanan masyarakat dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan
serta rentetan pengrusakan sejumlah besar harta benda, sedemikian rupa sehingga
timbul ketakutan umum, yang ditandai dengan terhentinya lebih dari separuh
kegiatan normal pusat perdagangan/pertokoan atau perkantoran atau sekolah atau
transportasi umum di kota tersebut selama minimal 24 (duapuluh empat) jam
secara terus-menerus yang dimulai sebelum, selama atau setelah kejadian
tersebut.
7.
Pembangkitan Rakyat adalah gerakan sebagian besar rakyat di Ibukota Negara, atau di tiga atau
lebih Ibukota Propinsi dalam kurun waktu 12 (duabelas) hari, yang menuntut
penggantian Pemerintah yang sah de jure atau de facto, atau melakukan penolakan
secara terbuka terhadap Pemerintah yang sah de jure atau de facto, yang belum
dianggap sebagai suatu Pemberontakan.
8.
Pengambilalihan Kekuasaan adalah keadaan yang memperlihatkan bahwa Pemerintah yang sah de jure atau
de facto telah digulingkan dan digantikan oleh suatu kekuatan yang
memberlakukan dan atau memaksakan pemberlakuan peraturan-peraturan mereka
sendiri.
9.
Revolusi adalah gerakan rakyat dengan kekerasan untuk melakukan
perubahan radikal terhadap sistem ketatanegaraan (pemerintahan atau keadaan
sosial) atau menggulingkan Pemerintah yang sah de jure atau de facto, yang
belum dianggap sebagai suatu Pemberontakan.
10.
Pemberontakan adalah tindakan terorganisasi dari suatu kelompok orang yang melakukan
pembangkangan dan atau penentangan terhadap Pemerintah yang sah de jure atau de
facto dengan kekerasan yang menggunakan senjata api, yang dapat menimbulkan
ancaman terhadap kelangsungan Pemerintah yang sah de jure atau de facto.
11.
Kekuatan Militer adalah kelompok angkatan bersenjata baik dalam maupun luar negeri minimal
sebanyak 30 (tiga puluh) orang yang menggunakan kekerasan untuk menggulingkan
Pemerintah yang sah de jure atau de facto atau menimbulkan suasana gangguan
ketertiban dan keamanan umum.
12.
Invasi adalah tindakan kekuatan militer suatu negara memasuki wilayah negara lain
dengan maksud menduduki atau menguasainya secara sementara atau tetap.
13.
Perang Saudara adalah konflik bersenjata antar daerah atau antar faksi politik dalam
batas teritorial suatu negara dengan tujuan memperebutkan legitimasi kekuasaan.
14.
Perang dan Permusuhan adalah konflik bersenjata secara luas (baik dengan atau tanpa pernyataan
perang) atau suasana perang antara dua negara atau lebih, termasuk latihan
perang suatu negara atau latihan perang gabungan antar negara.
15.
Makar adalah tindakan seseorang yang bertindak atas nama atau
sehubungan dengan suatu organisasi atau sekelompok orang dengan kegiatan yang
diarahkan pada penggulingan dengan kekerasan Pemerintah yang sah de jure atau
de facto atau mempengaruhinya dengan Terorisme atau Sabotase
atau kekerasan.
16.
Terorisme adalah tindakan termasuk tetapi tidak terbatas pada penggunaan pemaksaan
atau kekerasan dan atau ancaman daripadanya, yang dilakukan oleh orang atau
kelompok orang-orang, apakah bertindak sendiri atau mengatas-namakan atau
berhubungan dengan organisasi atau pemerintah, dengan tujuan politik, agama,
ideologi atau tujuan sejenis termasuk maksud untuk mempengaruhi pemerintahan
dan atau membuat ketakutan publik.
17.
Sabotase adalah tindakan pengrusakan harta benda atau penghalangan kelancaran
pekerjaan atau yang berakibat turunnya nilai suatu pekerjaan, yang dilakukan
oleh seseorang dalam usaha mencapai suatu tujuan yang menurut pendapat umum
berlatar belakang politik.
Bab IV
PERSYARATAN
PASAL 6
USIA
Pertanggungan ini hanya berlaku bagi Tertanggung
yang telah berusia diatas 17 (tujuh belas) tahun sampai dengan usia 60 (enam
puluh) tahun.
PASAL 7
WILAYAH
Pertanggungan
ini berlaku di seluruh dunia.
PASAL 8
KEWAJIBAN UNTUK MENGUNGKAPKAN FAKTA
1. Tertanggung wajib :
1.1. mengungkapkan fakta material yaitu informasi,
keterangan, keadaan dan fakta yang mempengaruhi pertimbangan Penanggung dalam
menerima atau menolak suatu permohonan penutupan asuransi dan dalam menetapkan
suku premi apabila permohonan dimaksud diterima;
1.2.
membuat
pernyataan yang benar tentang hal-hal yang berkaitan
dengan penutupan asuransi;
yang disampaikan baik pada waktu
pembuatan perjanjian asuransi maupun selama jangka waktu pertanggungan.
2. Jika Tertanggung tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam ayat
(1) pasal ini, Penanggung tidak wajib membayar kerugian yang terjadi dan
berhak menghentikan pertanggungan serta tidak wajib mengembalikan premi.
3. Ketentuan pada ayat (2) diatas tidak berlaku dalam hal fakta material yang tidak diungkapkan atau
yang dinyatakan dengan tidak benar tersebut telah diketahui oleh Penanggung,
namun Penanggung tidak mempergunakan haknya untuk menghentikan pertanggungan
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah Penanggung mengetahui pelanggaran
tersebut.
PASAL 9
PEMBAYARAN
PREMI
1.
Merupakan syarat dari
tanggung jawab Penanggung atas jaminan
asuransi berdasarkan Polis ini, setiap premi terhutang harus sudah dibayar lunas dan secara nyata telah diterima
seluruhnya oleh Penanggung:
1.1 jika jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau
lebih, maka pelunasan pembayaran premi harus dilakukan dalam tenggang waktu 30
(tiga puluh) hari kalender dihitung dari tanggal mulai berlakunya Polis;
1.2 jika jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh) hari
kalender, pelunasan pembayaran premi harus dilakukan dalam tenggang waktu
sesuai dengan yang diperjanjikan antara Penanggung dan Tertanggung.
2.
Pembayaran premi dapat
dilakukan dengan cara tunai, cek, bilyet giro, transfer atau dengan cara lain
yang disepakati antara Penanggung dan Tertanggung.
Penanggung dianggap
telah menerima pembayaran premi, pada saat :
2.1.
diterimanya pembayaran tunai, atau
2.2. premi bersangkutan sudah masuk ke
rekening Bank Penanggung, atau
2.3. Penanggung telah menyepakati pelunasan premi bersangkutan secara tertulis.
3.
Apabila jumlah premi
sebagaimana dimaksudkan di atas tidak dibayar sesuai cara dan dalam jangka
waktu yang ditetapkan pada ayat (1) pasal ini,
Pertanggungan ini batal dengan sendirinya terhitung mulai tanggal berakhirnya
tenggang waktu tersebut dan Penanggung dibebaskan dari semua tanggung jawab
sejak tanggal dimaksud, tanpa mengurangi jaminan pertanggungan yang telah
menjadi tanggung jawab Penanggung sebelum tanggal itu, dengan tidak mengurangi
kewajiban pihak Tertanggung atas pembayaran premi untuk:
3.1.
jangka waktu
pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih, sebesar 20%
(dua puluh persen) dari Premi tahunan,
3.2.
jangka waktu
pertanggungan tersebut kurang dari 30
(tiga puluh) hari kalender, sebesar jumlah premi yang tercantum dalam
pertanggungan,
kecuali jika diperjanjikan lain.
PASAL 10
PERUBAHAN RISIKO
1. Jika terjadi perubahan atas pekerjaan dan atau jabatan Tertanggung,
sehingga risiko yang dijamin menjadi lebih besar dan Tertanggung tahu atau
seharusnya mengetahui perihal keadaan tersebut, maka Tertanggung wajib
memberitahukannya kepada Penanggung.
2. Sehubungan dengan perubahan risiko pada ayat 1 di atas, Penanggung berhak :
2.1.
menetapkan pertanggungan
ini diteruskan dengan suku premi yang sudah ada atau dengan suku premi yang
lebih tinggi, atau
2.2.
menghentikan pertanggungan sama sekali
dengan pengembalian premi sebagaimana diatur pada Pasal 19 ayat (19.2.)
PASAL 11
KEWAJIBAN TERTANGGUNG
DALAM HAL TERJADI SUATU KECELAKAAN
Dalam hal terjadi suatu kecelakaan yang dijamin dalam pertanggungan ini,
maka :
1. Tertanggung wajib dengan segera mengambil langkah guna memperoleh
pertolongan untuk pengobatan serta perawatan yang diperlukan atas luka yang
dideritanya dari dokter.
2. Tertanggung atau wakil atau keluarganya yang sah wajib memberitahukan
kepada Penanggung dalam waktu 5 (lima)
hari kalender terhitung sejak terjadinya kecelakaan tersebut.
Pemberitahuan dimaksud dilakukan secara
tertulis atau secara lisan yang diikuti dengan tertulis kepada Penanggung.
3. Dalam hal terjadi kematian sebagai akibat kecelakaan, maka Ahli Waris
atau keluarga Tertanggung wajib:
3.1.
melaporkan kepada Lurah
setempat untuk mendapat surat keterangan meninggal dunia.
3.2.
meminta surat keterangan
pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum) dari Dokter atau Rumah Sakit, dan
3.3.
memberikan kesempatan
kepada Penanggung untuk mengadakan pemeriksaan jenazah sebelum dilaksanakannya
pemakaman atau pembakaran jenazah (kremasi).
4.
Jika kewajiban-kewajiban
yang tersebut diatas tidak dipenuhi maka segala hak atas santunan atau
penggantian menjadi batal.
PASAL 12
DOKUMEN PENDUKUNG
KLAIM
Jika terjadi kecelakaan
yang memungkinkan akan menimbulkan tuntutan penggantian,
Tertanggung wajib menyampaikan dokumen-dokumen pendukung klaim sebagai berikut
:
1.
Formulir laporan
pengajuan klaim berikut kronologis kecelakaan
yang terjadi.
2.
Surat keterangan para
saksi berikut bukti-bukti pendukung.
3.
Polis asli atau fotocopy
4.
Fotocopy Kartu Tanda
Penduduk (KTP).
5.
Surat keterangan
pemeriksaan (Visum) dari Dokter yang melakukan perawatan atau pengobatan.
6.
Dalam hal Tertanggung
meninggal dunia,
a.
Surat keterangan mengenai
hasil pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum).
b.
Fotocopy surat keterangan
meninggal dunia dari Lurah setempat.
PASAL 13
LAPORAN TIDAK
BENAR
Tertanggung tidak berhak mendapatkan
santunan atau penggantian biaya apabila dengan sengaja :
1. mengungkapkan fakta dan atau membuat pernyataan yang tidak benar tentang
hal-hal yang berkaitan dengan permohonan yang disampaikan pada waktu pembuatan
Polis ini dan yang berkaitan dengan kecelakaan yang terjadi
2. memperbesar jumlah kerugian yang diderita
3. mempergunakan surat atau alat bukti palsu, dusta atau tipuan.
PASAL 14
Pertanggungan Lain
1. Pada waktu pertanggungan ini dibuat, Tertanggung wajib memberitahukan
kepada Penanggung pertanggungan lain untuk kepentingan yang sama.
2. Jika setelah pertanggungan ini dibuat, Tertanggung kemudian menutup
pertanggungan lainnya untuk kepentingan yang sama, maka hal itupun wajib
diberitahukan kepada Penanggung.
PASAL 15
Pertanggungan Rangkap
1. Dalam hal terjadi kerugian atas Jaminan C pada Polis ini yang dijamin
pula oleh satu atau lebih polis lain, maka jumlah penggantian maksimum yang
dapat diperoleh berdasarkan Polis ini dihitung secara proporsional antara nilai
pertanggungan pada Polis ini terhadap jumlah nilai pertanggungan semua Polis.
2. Ketentuan di atas akan dijalankan, walaupun segala pertanggungan yang
dimaksud itu dibuat dengan beberapa polis yang diterbitkan pada hari yang
berlainan, yaitu jika pertanggungan atau
semua pertanggungan itu tanggalnya lebih dahulu daripada tanggal Polis ini dan
tidak berisi ketentuan sebagaimana
tersebut pada ayat (1) pasal ini.
3. Dalam hal terjadi kecelakaan, Tertanggung wajib memberitahukan secara tertulis pertanggungan lain yang masih
berlaku.
Dalam hal
Tertanggung tidak memenuhi
persyaratan ini maka haknya atas penggantian menjadi hilang.
PASAL 16
PEMBAYARAN KLAIM
Penanggung wajib menyelesaikan pembayaran klaim dalam waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender sejak adanya kesepakatan tertulis antara Penanggung dan
Tertanggung mengenai jumlah klaim yang harus dibayar.
PASAL 17
HILANGNYA HAK
ATAS GANTI RUGI
1.
Hak Tertanggung atas
ganti rugi berdasarkan pertanggungan ini hilang, apabila Tertanggung :
1.1.
tidak mengajukan tuntutan
ganti rugi dalam waktu 12 (duabelas) bulan sejak terjadinya kecelakaan,
walaupun pemberitahuan tentang adanya kejadian telah disampaikan,
1.2.
tidak memenuhi kewajiban
berdasarkan Pertanggungan ini
1.3.
tidak mengajukan
keberatan atau menempuh penyelesaian melalui
upaya hukum dalam waktu 6 (enam) bulan sejak Penanggung memberitahukan
secara tertulis bahwa Tertanggung tidak berhak untuk mendapatkan ganti rugi
2.
Hak Tertanggung atas
ganti rugi yang lebih besar daripada yang disetujui Penanggung akan hilang
apabila dalam waktu 3 (tiga) bulan sejak Penanggung memberitahukan secara
tertulis mengenai harga ganti rugi yang telah disetujuinya, Tertanggung tidak
mengajukan keberatan atau menempuh penyelesaian melalui upaya hukum.
PASAL 18
MATA UANG
Dalam hal premi dan atau klaim berdasarkan polis ini
ditetapkan dalam mata uang asing tetapi pembayarannya dilakukan dengan mata
uang rupiah, maka pembayaran tersebut dilakukan dengan menggunakan kurs jual
Bank Indonesia pada saat pembayaran.
PASAL 19
PENGHENTIAN PERTANGGUNGAN
Pertanggungan akan berakhir dalam hal-hal sebagai berikut :
1. Berakhirnya jangka waktu
pertanggungan.
Pertanggungan berakhir
dengan sendirinya sesudah berakhirnya jangka waktu pertanggungan menurut polis
ini.
2. Pembatalan pertanggungan.
Penanggung
dan Tertanggung masing-masing berhak setiap waktu menghentikan pertanggungan
ini dengan memberitahukan alasannya.
Pemberitahuan
penghentian tersebut dilakukan secara tertulis dengan surat tercatat atau cara
lain yang dapat dibuktikan dengan
bukti pengiriman oleh pihak yang menghendaki penghentian pertanggungan kepada
pihak lainnya di alamat terakhir yang diketahui.
Penanggung
bebas dari segala kewajiban berdasarkan pertanggungan ini 5 (lima) hari
kalender terhitung sejak tanggal pengiriman pemberitahuan tertulis tersebut.
Tertanggung
berhak atas pengembalian premi secara prorata untuk jangka waktu pertanggungan
yang belum dijalani, setelah dikurangi biaya akuisisi, namun demikian bila
telah terjadi klaim yang jumlahnya melebihi jumlah premi yang tercantum dalam
Ikhtisar Pertanggungan, maka Tertanggung tidak
berhak atas pengembalian premi untuk jangka waktu pertanggungan yang belum
dijalani.
3.
Jika Tertanggung
meninggal dunia.
4.
Jika Tertanggung telah
menerima santunan cacat tetap keseluruhan.
5.
Jika Tertanggung
mengalami cacat mental dalam masa pertajnggungan.
6.
Jika Tertanggung mencapai
umur 60 tahun dalam masa pertanggungan.
7.
Jika Tertanggung tidak
lagi bertempat tinggal di Indonesia.
8.
Jika Tertanggung
dikenakan tahanan / hukuman penjara.
PASAL 20
PERSELISIHAN
Apabila timbul sengketa antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat
penafsiran atau pelaksanaan pertanggungan ini akan diselesaikan melalui
perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari sejak
terjadi perselisihan.
Perselisihan dianggap terjadi sejak Tertanggung atau Penanggung menyatakan
secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Apabila
penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah tidak dapat
dicapai, Penanggung memberikan kebebasan kepada Tertanggung untuk memilih salah
satu dari klausul penyelesaian perselisihan sebagaimana diatur berikut ini,
untuk selanjutnya tidak dapat dicabut atau dibatalkan. Tertanggung wajib untuk
memberitahukan pilihannya tersebut secara tertulis kepada Penanggung.
A. Klausul Penyelesaian
Sengketa melalui Arbitrase
Dengan
ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan
usaha penyelesaian sengketa melalui Arbitrase Ad Hoc sebagai berikut :
1.
Majelis Arbitrase Ad
Hoc terdiri dari 3(tiga) orang Arbiter. Tertanggung dan Penanggung
masing-masing menunjuk seorang Arbiter dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah
diterimanya pemberitahuan, yang kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan
menunjuk Arbiter ketiga dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah Arbiter yang
kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc.
2.
Dalam hal terjadi
ketidaksepakatan dalam penunjukkan para Arbiter dan atau kedua Arbiter tidak
berhasil menunjuk Arbiter ketiga, Tertanggung dan atau Penanggung dapat
mengajukan permohonan kepada ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya
dimana termohon bertempat tinggal untuk menunjuk para Arbiter dan atau ketua
Arbiter.
3.
Pemeriksaan atas
sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling lama 180(seratus delapan puluh)
hari kalender sejak Majelis Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan persetujuan para
pihak dan apabila dianggap perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan
sengketa dapat diperpanjang.
4.
Putusan Arbitrase
bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat Tertanggung dan
Penanggung. Dalam hal Tertanggung dan atau Penanggung tidak melaksanakan
putusan Arbitrase secara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkan perintah
ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya dimana termohon bertempat tinggal
atas permohonan salah satu pihak yang bersengketa.
5.
Untuk hal-hal yang
belum diatur dalam pasal ini berlaku ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang
Republik Indonesia No. 30 Tahun 1999 tanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase
dan Alternatif Penyelesaian Sengketa
B. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Pengadilan
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan
Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Pengadilan dimana
perjanjian asuransi ini dibuat.
PASAL 21
PENUTUP
1.
Apabila terdapat perbedaan pada naskah antara
yang tertera pada Polis ini dengan yang telah diedarkan melalui Surat Keputusan
Pengurus Asosiasi Asuransi Umum
2.
Untuk hal-hal yang belum atau tidak cukup
diatur dalam Polis ini, berlaku ketentuan Kitab Undang-Undang Hukum Dagang dan
atau Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
Posts
