SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA)
ELECTRONIC EQUIPMENT PROPOSAL FORM
1.
DATA CALON TERTANGGUNG :
Status tertanggung :
o
Baru o
Lama
Nama Calon Tertanggung :
__________________________________________________________________________
QQ :
____________________________________________________________________________________________
Alamat Calon Tertanggung: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Kota
:
_____________________________ Kode pos : ___________________________________
NPWP : _____________________________ No Telephone : __________________________________
No Handphone :
_____________________________ Alamat
Email : __________________________________
Bentuk usaha :
o
PT o FA/CV o Yayasan o Bank
: o
Perwakilan Negara Asing o
lembaga pemerintah o
lembaga keuangan o
Partai poltik
: o Koperasi o Lembaga
interbasional
o Lainnya ______________________
Tujuan Menutup Asuransi
: o Perlindungan terhadap Aset Perusahaan
o Lainnya ______________________
2.
PERALATAN
DETAIL
Lokasi peralatan yang akan diasuransikan: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Struktur bangunan o Rangka baja
o
Bata
o Beton o
Kayu
Apakah peralatan yang akan diasuransikan
sebelumnya pernah diasuransikan oleh perusahaan asuransi lain?
o Ya o Tidak (Bila ya, mohon berikan rincian
spesifikasinya dan perusahaan pembuatnya apa? )
_________________________________________________________________________________________________
Apakah peralatan
yang akan diasuransikan adalah peralatan baru? o Ya o Tidak
Sebutkan kondisi
peralatan:
________________________________________________________________________________________________
Nyatakan kapan
asuransi akan dimulai. : Tanggal : ____________________ Waktu :
_________________________
Periode asuransi
akan berakhir pada tanggal dan waktu yang sama tahun depan.
Apakah semua
peralatan yang akan diasuransikan adalah baru? o Ya o Tidak
Jika tidak, item
mana dari spesifikasi tersebut yang merupakan barang bekas?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Peralatan apa
saja yang masih bisa diperoleh setelah selesai diproduksi. Sebutkan item-item
dalam spesifikasi.
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
9. Apakah
peralatan dirawat sesuai dengan petunjuk pabrik? o Ya o Tidak
10. Apakah
operator telah dilatih oleh pabrik? o Ya o Tidak
3.
INFORMASI
LAIN:
Apakah ada risiko
banjir di lingkungan sekitar? o Ya o Tidak
Jika ya, oleh o Daerah genangan o Rembesan Bangunan o hujan deras o aliran balik saluran pembuangan
o
lain-lain _________________________
Apakah ada bahan
berbahaya yang digunakan di sekitar o Ya o Tidak
4.
KUESIONER TAMBAHAN UNTUK ASURANSI
SISTEM PEMROSESAN DATA ELEKTRONIK (EDP)
Apa saja
ketentuan kontrak sewa Anda mengenai tanggung jawab Anda jika terjadi kerusakan
pada Sistem EDP? Harap sertakan salinan kontrak sewa jika tersedia.
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Housing sistem
EDP
Unit pusat :
o basement o Lantai dasar o lantai
Unit peripheral : o basement o Lantai dasar olantai
Dinding dan
langit-langit tahan api : o
Bukaan dinding dan langit-langit tahan api (pintu)
Sistem ventilasi
asap dan panas : o Penyegelan poros kabel
anti-asap dan tahan api
Detektor panas
: o Detektor asap o Detektor optic o Alarm kebakaran tombol tekan
Alarm kebakaran
melalui telepon : o Pengawasan oleh petugas o Lainnya
Alat pemadam api
portabel yang diisi dengan: o CO2 o Halon o Bubuk o Air
Hidran dinding
dengan sambungan: o Selang oPipa baja
Sprinkler : o Sistem penenggelaman C02 o Sistem penenggelaman Halon o Lainnya (jelaskan di bawah
ini
_______________________________________________________________________________________________
Saluran pasokan
di ruang EDP? o Ya o Tidak
Jika ya, sebutkan o Saluran pemanas sentral o Saluran uap o Saluran air o Saluran gas
Saluran pasokan
di ruang di atas ruang EDP? o Ya o Tidak
Jika ya, apakah
langit-langit kedap air? o Ya o Tidak
Getaran bangunan?
o Ya o Tidak
Jika ya, karena: o lalu lintas jalan odi dekat rel
kereta api o peledakan o penyebab lainnya
Kemungkinan
ledakan dalam jarak 30m dari sistem EDP? o Ya o Tidak
Jika ya, sebutkan
o Tangki bahan bakar pemanas o Bengkel cat o Stasiun pengisian bahan bakar o Bengkel las
o Penyimpanan bahan yang sangat mudah terbakar o Lainnya
Untuk sistem EDP
yang terletak di daerah rawan banjir
Apakah bangunan
tersebut sudah pernah terendam banjir? o Ya o Tidak
Jika ya, seberapa
sering? Periode pengamatan _______ tahun
Apakah sistem EDP
sudah pernah terdampak banjir? o Ya o Tidak
Jika ya, seberapa
sering? ________________ Periode
pengamatan _______ tahun
Jumlah klaim
maksimum _________________________
Harap nyatakan
periode pengembalian kejadian yang menyebabkan kerusakan pada sistem EDP:
o 5 tahun o 10 tahun o 20 tahun o 50 tahun o 75 tahun o > 75 tahun
Apakah bangunan
tersebut sudah terendam? o Ya o Tidak
Jika ya, harap
nyatakan jarak antara level normal (tertinggi yang tercatat) aliran air dan
level ruang bawah tanah
___________ meter
Aliran air diatur
oleh o bendungan o
tanggul o
lainnya
Apakah ada
bendungan atau tanggul yang jebol di masa lalu? o Ya o Tidak
Jika ya, seberapa
sering? __________ Periode
pengamatan _______________
Apakah ada
layanan peringatan banjir/badai pasang surut? o Ya o Tidak
Kemungkinan
tindakan pengamanan
_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Untuk sistem EDP
yang berlokasi di daerah rawan gempa bumi
Apakah pernah
terjadi kerusakan pada bangunan yang menaungi sistem EDP akibat gempa bumi atau
guncangan bumi?
o Ya o Tidak
Jika pernah,
seberapa sering? _________________ Periode
pengamatan _____________
Jenis kerusakan: o
retak o
runtuh sebagian o
runtuh total
Apakah sistem EDP
pernah terdampak gempa bumi? o Ya o Tidak
Jika pernah,
seberapa sering? ____________________ Periode pengamatan _______________________
5.
SPESIFIKASI PENDINGIN
BANGUNAN
|
nomor barang |
Deskripsi Barang: Deskripsi
barang 1 Harap berikan deskripsi lengkap dan tepat dari semua peralatan,
termasuk nama produsen, jenis, nomor seri, voltase, daya masukan, dll. Untuk
saluran luar ruangan, sebutkan panjang dan metode pemasangannya. |
Tahun pembuatan |
Keterangan Berikan
keterangan tentang bagian peralatan yang akan diasuransikan yang telah
mengalami kerusakan atau kegagalan selama tiga tahun terakhir dan menunjukkan
tanda-tanda perbaikan. Dalam kasus peralatan bergerak, sebutkan sarana dan
frekuensi pengangkutan, area operasi dan jarak. Harap sebutkan apakah tabung
gambar atau tabung penerima terpasang di dalamnya. |
A B |
Nilai
Penggantian Harap
nyatakan biaya saat ini untuk mengganti peralatan dengan peralatan baru yang
sejenis ditambah biaya pengiriman, bea cukai, biaya pemasangan, dan bahan
kemasan. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Untuk asuransi
peralatan pemrosesan data elektronik (EDP), kuesioner tambahan untuk peralatan
EDP harus
Total ____________________________
2 Dalam kasus peralatan yang dibeli, tandai
“A”. ________________________
3 Dalam kasus peralatan yang disewa “B” ,
____________________________
PERNYATAAN
SEBAGAI PEMOHON :
Saya/kami
menyatakan bahwa data dan keterangan tersebut diatas, termasuk dokumen-dokumen
yang saya/kami serahkan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran
dan keabsahannya. Apabila dikemudian hari, terbukti data dan keterangan
tersebut tidak benar (misrepresentation) dan/atau dokumen yang kami serahkan
tidak benar atau palsu atau dipalsukan baik untuk sebagian atau seluruhnya,
maka segala akibat hukum dari ketidak benaran tersebut, sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya/kami. Tanda tangan Pemohon sesuai KTP/SIM/PASPORT
Saya/kami
telah membaca, memahami dan menyetujui ketentuan-ketentuan di dalam formulir
ini. Pertanggungan asuransi tidak akan berlaku sampai permohonan ini disetujui
dan premi diterima penuh.
_____________________________________
Tanda tangan
Pemohon sesuai KTP/SIM/PASPORT
Catatan
: Calon Tertanggung wajib melampirkan foto copy NPWP
Posts
