SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA)
PRODUCT LIABILITY PROPOSAL FORM
BAGIAN A : DATA CALON
TERTANGGUNG :
Status tertanggung :
o
Baru o
Lama
Nama Calon Tertanggung :
__________________________________________________________________________
QQ :
____________________________________________________________________________________________
Alamat Calon Tertanggung:
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Kota
:
_____________________________ Kode pos : ___________________________________
NPWP : _____________________________ No Telephone : __________________________________
No Handphone :
_____________________________ Alamat
Email : __________________________________
Bentuk usaha :
o
PT o FA/CV o Yayasan o Bank
: o
Perwakilan Negara Asing o
lembaga pemerintah o
lembaga keuangan o
Partai poltik
: o Koperasi o Lembaga
interbasional
o Lainnya ______________________
Sudah berapa lama Anda
menjalankan bisnis? _________ tahun
Tujuan Menutup Asuransi
: o Perlindungan terhadap Aset Perusahaan
o Lainnya ______________________
Tanggal
mulai pertanggungan _______ /_______ /_______
Sehubungan
dengan cakupan yang terkait dengan proposal ini dan bisnis apa pun yang Anda
atau mitra atau direktur Anda geluti/pernah geluti
(a) Apakah
ada perusahaan asuransi yang pernah menolak proposal, menolak perpanjangan,
menghentikan asuransi atau memberlakukan ketentuan khusus? o Ya oTidak
Jika 'Ya', berikan
rinciannya
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(b)
Apakah dalam 5 tahun terakhir
Anda pernah mengalami kecelakaan, kerugian atau mengajukan klaim sehubungan
dengan asuransi yang diusulkan, baik yang sebelumnya sudah pernah diasuransikan
atau belum? o Ya
oTidak
Jika 'Ya', berikan rinciannya
|
no |
Tanggal
Kejadian |
Rincian
Kerugian |
Jumlah (Rp) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
langkah-langkah yang diambil untuk mencegah
terulangnya hal tersebut
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(C ) Apakah produk Anda pernah menjadi
subjek penyelidikan atau investigasi oleh lembaga Pemerintah mana pun, terkait
efisiensi/kecukupan atau pelabelan, kandungan berbahaya atau keamanannya? : YA
TIDAK
Jika “YA”, mohon berikan keterangan
lengkap
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(d) Apakah Anda mengetahui adanya insiden,
Kondisi, cacat, keadaan atau dugaan cacat yang dapat mengakibatkan klaim? o Ya
oTidak
Jika “YA”, mohon berikan
keterangannya
_________________________________________________________________________________________
(e) Apakah pengajuan atau perpanjangan Anda
ditolak atau premi dinaikkan atau ketentuan khusus diberlakukan oleh perusahaan
asuransi mana pun? o Ya
oTidak
Jika “YA”, mohon berikan
keterangannya
__________________________________________________________________________________________
(f) Batas Ganti Rugi yang Diperlukan
Setiap klaim : IDR
-------------------------------------
Agregat selama Periode Asuransi : IDR -------------------------------------
(g) Harap sebutkan kelebihan sukarela: INR
-------------------------------------
(Kelebihan ini akan berlaku untuk setiap Klaim)
(h) Harap sebutkan ekstensi yang diperlukan
a) Ekstensi Vendor o Ya
oTidak
b) Ekstensi Kolaborator
Teknis o Ya
oTidak
c) Ekstensi lainnya
(harap sebutkan)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
BAGIAN B : DETAIL PRODUK
1.
Nama
Produk yang akan diasuransikan :
_____________________________________________________
2.
Komponen
utama :
_____________________________________________________
3.
Apakah
Anda memproduksi produk lengkap? o Ya oTidak
4.
Jika
“TIDAK” mohon sebutkan komponen/bagian yang dibeli :
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
5.
Apakah
Anda memiliki hak pemulihan terhadap produsen?
o Ya oTidak
6.
Apakah
Anda mengubah, mengadaptasi, atau mengganti bentuk produk yang bukan hasil
produksi Anda?
o Ya oTidak
Jika “YA” mohon berikan
rinciannya ____________________________________________________________
7.
Sudah berapa lama produk tersebut
berada di pasaran? : _____________________________________
8.
Perkiraan masa pakai produk :
_____________________________________
9.
Pelanggan yang dituju/pengguna
akhir : _____________________________________
10 Tanggal pembuatan setiap produk dapat
diidentifikasi dengan nomor pabrik yang tertera di atasnya
o Ya oTidak
11. Jaminan penggunaan produk : ____________________________________
12. Kolaborasi Pengetahuan
Teknis : ____________________________________
13. Harap tentukan rincian
produk yang akan dipasarkan selama 12 bulan ke depan :
__________________________________________________________________________________________
14 Apakah salah satu produk
Anda akan digunakan?
i) di pesawat terbang atau
kapal laut o Ya oTidak
ii) di lepas pantai o Ya oTidak
Jika “YA” untuk salah satu
(i) atau (ii) mohon sebutkan tujuan penggunaan dan estimasi omzet yang berlaku
untuk 12 bulan ke depan untuk setiap produk
__________________________________________________________________________________________
BAGIAN C: KUALITAS DAN
TINDAKAN PENCEGAHAN
1. Apakah Anda memiliki
Departemen R&D o Ya oTidak
2. Mohon berikan rincian dan
daftar produk yang dihentikan atau ditarik kembali selama 5 tahun terakhir
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
3. Harap sebutkan produk apa
pun yang mudah terbakar/meledak, berbahaya, radioaktif, membahayakan kesehatan,
beracun jika digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan produk lain. Harap
berikan perincian lengkap dan nyatakan tindakan pencegahan apa yang diambil.
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
4. Apakah barang yang dijual
atau dipasok tunduk pada pemberitahuan Disclaimer? o Ya oTidak
Jika “YA”, mohon berikan
teks lengkap dari pemberitahuan disclaimer tersebut.
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
5. Mohon berikan rincian
sistem pelaporan pengaduan/kecelakaan di organisasi Anda.
___________________________________________________________________________________________
6. pengendalian, termasuk
pengendalian dan pengujian batch yang dilakukan atau dilakukan:
___________________________________________________________________________________________
untuk menemukan
kemungkinan cacat atau kesalahan pada produk.
___________________________________
___________________________________________________________________________________________
7. Berapa tingkat kegagalan
setiap produk setelah serah terima?
___________________________________________________________________________________________
8. Apakah Anda memberikan
jaminan dan/atau garansi kepada pembeli
___________________________________________________________________________________________
9.
Berapa tingkat
kegagalan setiap produk setelah serah terima?
Apakah Anda memberikan
jaminan dan/atau Jika ya, untuk jangka waktu berapa Anda menjamin dan/atau
menjamin produk Anda? o Ya oTidak
Jika ya, untuk jangka waktu berapa
lama Anda menjamin dan/atau menjamin produk Anda?
___________________________________________________________________________________________
10. Keterangan rinci mengenai petunjuk
penggunaan:
a) Apakah dengan mencetak pada wadah atau
pada produk? o Ya oTidak
b) Apakah dengan brosur atau selebaran terpisah? o Ya oTidak
c) Apakah peringatan bahaya ditunjukkan
dengan jelas? o Ya oTidak
BAGIAN D : RINCIAN OMZET
1.
Omzet Aktual: Mohon berikan rincian omzet aktual
untuk tahun anggaran berjalan dan 3 tahun anggaran sebelumnya.
2.
Omzet penjualan
|
tahun |
omzet |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
Perkiraan (Proyeksi) Omzet: Harap berikan rincian
perkiraan omzet untuk periode asuransi yang diusulkan
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
4.
Apakah Anda memerlukan asuransi untuk ekspor? o Ya oTidak
Jika “YA”, sudah
berapa lama Anda mengekspor ke negara-negara :
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
5.
Apakah Anda
memiliki aset dan/atau perwakilan dan/atau operasi dan/atau aktivitas yang
berdomisili dan/atau asosiasi (Keuangan, Teknis, atau lainnya) di o Ya oTidak negara asing lainnya? o Ya oTidak
Jika “YA”, mohon
berikan rinciannya
___________________________________________________________________________________________
6.
Apakah Anda mematuhi Hukum yang berlaku untuk setiap
produk yang akan diekspor ke negara-negara tersebut? o Ya oTidak
Jika
"YA", mohon berikan
rinciannya:
________________________________________________________________________________________
7.
Mohon berikan rincian surat kuasa apa pun atas aset
di AS/Kanada.
________________________________________________________________________________________
BAGIAN E : PERNYATAAN
SEBAGAI PEMOHON :
1.
Saya/Kami menyatakan dengan
seluruh pengetahuan saya/kami bahwa keterangan yang disampaikan dan semua
lampirannya adalah benar. Selanjutnya, jika informasi dan/atau pernyataan yang
saya/kami sampaikan tersebut terdapat unsur pemalsuan atau penipuan atau
saya/kami menyembunyikan atau memberikan pernyataan yang salah mengenai fakta
dengan cara apapun, maka saya/kami setuju polis menjadi batal dan semua hak
untuk mendapatkan ganti rugi berdasarkan polis ini untuk klaim yang lalu
ataupun yang akan datang akan hilang dan dalam hal dipersyaratkan dan
diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan, maka segala akibat hukum dari ketidak benaran
tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya/kami.
2.
Saya/Kami menyatakan bahwa
saya/kami mengetahui, memahami, dan setuju untuk mematuhi ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku serta semua syarat dan ketentuan, pengecualian di
dalam Polis, yang diatur di dalam Klausula Polis Asuransi dan dokumen-dokumen
terkait lainnya yang ditujukan kepada saya.
3.
Saya/Kami mengizinkan
Perusahaan untuk menyimpan, menggunakan data dan/atau Informasi pribadi
Saya/Kami, termasuk untuk memberikannya kepada pihak ketiga, sehubungan dengan
pelaksanaan penutupan serta pelayanan lain yang terakit dengan pertanggungan
ini. Kuasa tersebut tidak menghilangkan hak Saya/ Kami untuk meminta
penghapusan data privasi, yang masih berada dalam penguasaan Perusahaan.
4.
Saya/Kami dengan ini menyatakan
telah memahami dan menyetujui akan konsekuensi atas pengungkapan informasi
pribadi Saya/Kami sebagaimana tersebut di atas. Saya/Kami menyatakan bahwa
saya/kami telah membaca dan menerima penjelasan serta memahami produk ini
sesuai dengan Ringkasan Informasi Produk dan Layanan yang telah disampaikan
kepada Saya/Kami
_____________________________________
Tanda tangan
Pemohon sesuai KTP/SIM/PASPORT
Catatan
: Calon Tertanggung wajib melampirkan foto copy NPWP
Posts
