SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA) PUBLIC LIABILITY PROPOSAL FORM

Thursday, 17 July 2025

SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA) PUBLIC LIABILITY PROPOSAL FORM

SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA)

PUBLIC LIABILITY PROPOSAL FORM

BAGIAN A : DATA CALON TERTANGGUNG :

Status tertanggung : o Baru o Lama

Nama Calon Tertanggung : __________________________________________________________________________

QQ : ____________________________________________________________________________________________ Alamat Calon Tertanggung: __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Kota : _____________________________ Kode pos : ___________________________________

NPWP : _____________________________ No Telephone : __________________________________

No Handphone : _____________________________ Alamat Email : __________________________________

Bentuk usaha : o PT o FA/CV o Yayasan o Bank

: o Perwakilan Negara Asing o lembaga pemerintah o lembaga keuangan o Partai poltik

: o Koperasi o Lembaga interbasional o Lainnya ______________________

Sudah berapa lama Anda menjalankan bisnis? _________ tahun

Tujuan Menutup Asuransi : o Perlindungan terhadap Aset Perusahaan o Lainnya ______________________

Tanggal mulai pertanggungan _______ /_______ /_______

Sehubungan dengan cakupan yang terkait dengan proposal ini dan bisnis apa pun yang Anda atau mitra atau direktur Anda geluti/pernah geluti

(a) Apakah ada perusahaan asuransi yang pernah menolak proposal, menolak perpanjangan, menghentikan asuransi atau memberlakukan ketentuan khusus? o Ya oTidak

Jika 'Ya', berikan rinciannya

__________________________________________________________________________________________

(b) Apakah dalam 5 tahun terakhir Anda pernah mengalami kecelakaan, kerugian atau mengajukan klaim sehubungan dengan asuransi yang diusulkan, baik yang sebelumnya sudah pernah diasuransikan atau belum? o Ya oTidak Jika 'Ya', berikan rinciannya

no	Tanggal Kejadian	Rincian Kerugian	Jumlah (Rp)

BAGIAN B : HARUS DILENGKAPI INFORMASI TERKAIT PERTANGGUNGAN

1. Apakah Anda membuang limbah perdagangan ke atmosfer, selokan, saluran air, atau tempat lain?

o Ya oTidak , Jika 'Ya':

(a) Apakah izin telah diperoleh dari otoritas terkait? o Ya oTidak

(b) Apakah semua limbah telah diolah menjadi tidak berbahaya sebelum dibuang? o Ya oTidak

2. Berikan deskripsi lengkap tentang pekerjaan apa pun yang melibatkan penggunaan mesin las atau pemotong, lampu las, obor las, atau peralatan atau proses lain yang melibatkan penerapan panas baik di tempat Anda sendiri maupun di luar tempat Anda sendiri.

___________________________________________________________________________________________

3. Apakah Anda menangani atau menggunakan gas, bahan peledak, zat berbahaya, seperti asbes, bahan beracun, atau bahan radioaktif? ? o Ya oTidak

Jika 'Ya', apakah Anda telah mematuhi ketentuan hukum, peraturan, dan regulasi terkait hal tersebut? ?

o Ya oTidak

4. Apakah Anda telah menandatangani perjanjian yang menjamin tanggung jawab Anda atas yang tidak akan menjadi tanggung jawab Anda berdasarkan Undang-Undang atau Hukum Umum? o Ya oTidak

Jika 'Ya', berikan rincian dan lampirkan salinan perjanjian tersebut

_____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

5. Mohon berikan rincian jumlah karyawan Anda untuk masing-masing tiga tahun terakhir

No	tahun	Omzet Kotor (yaitu semua penerimaan Anda dari aktivitas perdagangan)	Jumlah karyawan

6. Uraikan tempat yang memerlukan pertanggungan, beserta rincian tempat tinggalnya. (Anda dapat mencantumkan tempat di mana Anda bekerja sementara). Harap lampirkan lembar terpisah jika ruang tidak mencukupi.

Lokasi	okupansi

7. Apakah di tempat Anda terdapat fasilitas untuk bongkar muat kapal, perahu, gerbong kereta api, kontainer, dll.? o Ya oTidak

Jika 'Ya', berikan rinciannya

_____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

8. Apakah kegiatan usaha atau perdagangan rutin Anda mencakup pengangkutan bahan berbahaya atau beracun dari satu tempat ke tempat lain? o Ya oTidak

9. Sebutkan bagaimana Anda memastikan bahwa setiap subkontraktor yang Anda pekerjakan memiliki tindakan pertanggungjawaban yang memadai

___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

10. Apakah asuransi ini berlaku untuk kendaraan bertenaga mekanis atau pabrik yang TIDAK memiliki izin untuk penggunaan di jalan raya atau yang memerlukan asuransi wajib, lift, eskalator, derek, kerekan, atau peralatan bertekanan uap lainnya? o Ya oTidak

Jika 'Ya', berikan rinciannya

_____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

11 Sebutkan batas ganti rugi yang diperlukan untuk setiap periode kecelakaan asuransi ____________________

Anda akan diminta untuk menanggung 5% pertama dari klaim dengan minimum Rp. 10.000/- per klaim

12 Jika Anda bersedia menanggung bagian pertama dari klaim apa pun dengan jumlah yang lebih tinggi dari kelebihan wajib 5% dari klaim, harap sebutkan persentasenya ______________ %

13. Apakah Anda memerlukan perluasan polis untuk menanggung kewajiban yang timbul dari cedera yang disebabkan oleh makanan dan minuman yang dijual atau disediakan oleh Anda? o Ya oTidak

14. Apakah Anda menyewakan atau menyewakan pabrik atau mesin? o Ya oTidak

Jika ya, mohon sebutkan:

(a) Jenis pabrik…………………………………………………………………….

(b) Perkiraan biaya sewa……………………………………………….……….

15. Apakah Anda melakukan operasi apa pun di luar Indonesia? o Ya oTidak

Jika ya, mohon sebutkan rinciannya.

BAGIAN C : PERNYATAAN SEBAGAI PEMOHON :

1. Saya/Kami menyatakan dengan seluruh pengetahuan saya/kami bahwa keterangan yang disampaikan dan semua lampirannya adalah benar. Selanjutnya, jika informasi dan/atau pernyataan yang saya/kami sampaikan tersebut terdapat unsur pemalsuan atau penipuan atau saya/kami menyembunyikan atau memberikan pernyataan yang salah mengenai fakta dengan cara apapun, maka saya/kami setuju polis menjadi batal dan semua hak untuk mendapatkan ganti rugi berdasarkan polis ini untuk klaim yang lalu ataupun yang akan datang akan hilang dan dalam hal dipersyaratkan dan diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan, maka segala akibat hukum dari ketidak benaran tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya/kami.

2. Saya/Kami menyatakan bahwa saya/kami mengetahui, memahami, dan setuju untuk mematuhi ketentuan peraturan perundangan yang berlaku serta semua syarat dan ketentuan, pengecualian di dalam Polis, yang diatur di dalam Klausula Polis Asuransi dan dokumen-dokumen terkait lainnya yang ditujukan kepada saya.

3. Saya/Kami mengizinkan Perusahaan untuk menyimpan, menggunakan data dan/atau Informasi pribadi Saya/Kami, termasuk untuk memberikannya kepada pihak ketiga, sehubungan dengan pelaksanaan penutupan serta pelayanan lain yang terakit dengan pertanggungan ini. Kuasa tersebut tidak menghilangkan hak Saya/ Kami untuk meminta penghapusan data privasi, yang masih berada dalam penguasaan Perusahaan.

4. Saya/Kami dengan ini menyatakan telah memahami dan menyetujui akan konsekuensi atas pengungkapan informasi pribadi Saya/Kami sebagaimana tersebut di atas. Saya/Kami menyatakan bahwa saya/kami telah membaca dan menerima penjelasan serta memahami produk ini sesuai dengan Ringkasan Informasi Produk dan Layanan yang telah disampaikan kepada Saya/Kami