SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA) DIRECTOR AND OFFICER LIABILITY PROPOSAL FORM

Thursday, 17 July 2025

SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA) DIRECTOR AND OFFICER LIABILITY PROPOSAL FORM

SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA)

DIRECTOR AND OFFICER LIABILITY PROPOSAL FORM

BAGIAN A : DATA CALON TERTANGGUNG :

Status tertanggung : o Baru o Lama

Nama Calon Tertanggung : __________________________________________________________________________

QQ : ____________________________________________________________________________________________ Alamat Calon Tertanggung: __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Kota : _____________________________ Kode pos : ___________________________________

NPWP : _____________________________ No Telephone : __________________________________

No Handphone : _____________________________ Alamat Email : __________________________________

Bentuk usaha : o PT o FA/CV o Yayasan o Bank

: o Perwakilan Negara Asing o lembaga pemerintah o lembaga keuangan o Partai poltik

: o Koperasi o Lembaga interbasional o Lainnya ______________________

Sudah berapa lama Anda menjalankan bisnis? _________ tahun

Tujuan Menutup Asuransi : o Perlindungan terhadap Aset Perusahaan o Lainnya ______________________

Tanggal mulai pertanggungan _______ /_______ /_______

Sehubungan dengan cakupan yang terkait dengan proposal ini dan bisnis apa pun yang Anda atau mitra atau direktur Anda geluti/pernah geluti

(a) Apakah ada perusahaan asuransi yang pernah menolak proposal, menolak perpanjangan, menghentikan asuransi atau memberlakukan ketentuan khusus? o Ya oTidak

Jika 'Ya', berikan rinciannya

__________________________________________________________________________________________

(b) Apakah dalam 5 tahun terakhir Anda pernah mengalami kecelakaan, kerugian atau mengajukan klaim sehubungan dengan asuransi yang diusulkan, baik yang sebelumnya sudah pernah diasuransikan atau belum? o Ya oTidak Jika 'Ya', berikan rinciannya

no	Tanggal Kejadian	Rincian Kerugian	Jumlah (Rp)

langkah-langkah yang diambil untuk mencegah terulangnya hal tersebut

_________________________________________________________________________________________________

BAGIAN B : HARUS DILENGKAPI INFORMASI TERKAIT PERTANGGUNGAN

1. Berapa total omzet tahunan Anda pada akhir tahun keuangan yang lalu? IDR __________________________

2. Batas Tanggung Jawab apa yang Anda perlukan? IDR __________________________

3. Cakupan Entitas Perusahaan

Kecuali kami memberi tahu Anda sebaliknya, cakupan D & O standar akan secara otomatis diperluas untuk mencakup Cakupan Entitas untuk Perusahaan. Sub-batas standar sesuai dengan Batas Ganti Rugi Direktur & Pejabat hingga maksimum USD 5.000.000 secara agregat. Pengurangan standar sebesar USD 2.500 akan berlaku. Perhatikan bahwa Cakupan Entitas Perusahaan secara otomatis mengecualikan Cakupan Praktik Ketenagakerjaan

Jika Anda tidak ingin memiliki cakupan Entitas Perusahaan, silakan centang

4. Cakupan Praktik Ketenagakerjaan Badan Usaha

Jika Anda memiliki Cakupan Praktik Ketenagakerjaan Badan Usaha, cakupan tersebut dapat diperluas untuk mencakup Cakupan Praktik Ketenagakerjaan Badan Usaha sehubungan dengan karyawan di Indonesia.

Sub-batas standar adalah 50% dari yang ditetapkan dalam Batas Ganti Rugi Direksi & Pejabat, dengan minimum USD100.000 secara agregat hingga maksimum USD 2.500.000 secara agregat. Pengurangan standar sebesar USD2.500 akan berlaku.

Apakah Cakupan Praktik Ketenagakerjaan Badan Usaha diperlukan? o Ya oTidak

Jika ya, mohon konfirmasikan bahwa

4.1 semua karyawan Anda bekerja di Indonesia o Ya oTidak

4.2 Anda memiliki kurang dari 75 karyawan (termasuk paruh waktu/musiman) o Ya oTidak

Jika tidak, mohon sebutkan jumlah karyawan ______________________

4.3 Anda telah melakukan PHK dalam 12 bulan terakhir o Ya oTidak

4.4 Anda mempertimbangkan untuk melakukan PHK dalam 12 bulan ke depan o Ya oTidak

4.5 pergantian karyawan Anda telah melampaui 30% dalam 12 bulan terakhir o Ya oTidak

4.6 Anda memiliki manual prosedur Sumber Daya Manusia tertulis dan ditinjau/diperbarui secara berkala

o Ya oTidak

4.7 Anda menerbitkan buku pegangan karyawan tertulis kepada semua karyawan yang berisi informasi tentang kebijakan dan prosedur Sumber Daya Manusia Anda o Ya oTidak

4.8 perusahaan Anda, Direktur, Pejabat atau karyawannya saat ini tidak tunduk pada perintah pengadilan atau administratif, keputusan pengadilan atau perjanjian konsiliasi yang berkaitan dengan pekerjaan

o Ya oTidak

4.9 setelah penyelidikan, tidak ada klaim yang diajukan dalam lima tahun terakhir, juga Anda atau orang yang untuknya asuransi haruslah berlaku, mengetahui segala keadaan atau kejadian yang dapat menimbulkan suatu tuntutan hukum, baik keadaan atau kejadian tersebut telah diberitahukan kepada pihak asuransi atau belum. o Ya oTidak

5. Apakah Anda pernah mengakuisisi perusahaan mana pun dalam satu tahun terakhir yang memiliki total aset lebih dari 50% dari total aset Anda pada saat akuisisi? o Ya oTidak

6. Apakah Anda memiliki rencana akuisisi dalam 12 bulan ke depan di mana perusahaan yang akan diakuisisi memiliki total aset yang melebihi 50% dari total aset lancar Anda? o Ya oTidak

Jika Ya, mohon berikan rinciannya

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

BAGIAN C : PERNYATAAN SEBAGAI PEMOHON :

1. Saya/Kami menyatakan dengan seluruh pengetahuan saya/kami bahwa keterangan yang disampaikan dan semua lampirannya adalah benar. Selanjutnya, jika informasi dan/atau pernyataan yang saya/kami sampaikan tersebut terdapat unsur pemalsuan atau penipuan atau saya/kami menyembunyikan atau memberikan pernyataan yang salah mengenai fakta dengan cara apapun, maka saya/kami setuju polis menjadi batal dan semua hak untuk mendapatkan ganti rugi berdasarkan polis ini untuk klaim yang lalu ataupun yang akan datang akan hilang dan dalam hal dipersyaratkan dan diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan, maka segala akibat hukum dari ketidak benaran tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya/kami.

2. Saya/Kami menyatakan bahwa saya/kami mengetahui, memahami, dan setuju untuk mematuhi ketentuan peraturan perundangan yang berlaku serta semua syarat dan ketentuan, pengecualian di dalam Polis, yang diatur di dalam Klausula Polis Asuransi dan dokumen-dokumen terkait lainnya yang ditujukan kepada saya.

3. Saya/Kami mengizinkan Perusahaan untuk menyimpan, menggunakan data dan/atau Informasi pribadi Saya/Kami, termasuk untuk memberikannya kepada pihak ketiga, sehubungan dengan pelaksanaan penutupan serta pelayanan lain yang terakit dengan pertanggungan ini. Kuasa tersebut tidak menghilangkan hak Saya/ Kami untuk meminta penghapusan data privasi, yang masih berada dalam penguasaan Perusahaan.

4. Saya/Kami dengan ini menyatakan telah memahami dan menyetujui akan konsekuensi atas pengungkapan informasi pribadi Saya/Kami sebagaimana tersebut di atas. Saya/Kami menyatakan bahwa saya/kami telah membaca dan menerima penjelasan serta memahami produk ini sesuai dengan Ringkasan Informasi Produk dan Layanan yang telah disampaikan kepada Saya/Kami