SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA)
KENDARAAN BERMOTOR – PERSEORANGAN
DATA
CALON TERTANGGUNG :
Status tertanggung : o
Baru o
Lama
Nama Calon Tertanggung atau Nama Alias
(sesuai KTP/SIM/Paspor/KITAS): ___________________________________________
_____________________________________________ QQ : _____________________________________________________
Alamat Calon Tertanggung:
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Kota
:
___________________________________
Kode pos : ________________________________
No Telephone : ____________________________________ Alamat
Email : ________________________________
Tempat tanggal Lahir :
____________________________________ Kewarganegaraan : ________________________________
No. KTP/SIM/Passpor:
_____________________________________________________________________________________
Sumber Penghasilan : o Hasil Usaha o Hasil
investasi o Orang tua o Gaji o ________________
Pekerjaan : o
Pelajar/Mahasiswa o Karyawan
swasta o Pensiunan o Akuntan o Pengusaha
Pabrikan
: o Ibu rumah
Tangga o Pegawai
Negeri o Pedagang o Notaris o Pjb. Negara
/ Daerah
: o Pengacara
o Pengusaha
Jasa o Dokter o Wartawan o Profesional
lainnya
: o Seniman o TNI-POLRI o Lainnya
_________________________________________
Penghasilan
pertahun: o ≤ 15 Juta o > 15
Juta – 25 Juta o > 25
Juta – 400 Juta o > 400 juta
DATA OBYEK PERTANGGUNGAN :
Merk dan tipe kendaraan :
_______________________________________________________________________
Jenis kendaraan : o Sedan/jeep/MVP o Truck/pick up/box o Sepeda motor o Bus
Nomor kerangka : _____________________________________ No Polisi : ________________________
Nomor Mesin : _____________________________________ Tahun Pembuatan : ________________
Penggunaan : o Pribadi o Bisnis o Lainnya Isi Silinder : ________________
KONDISI
PERTANGGUNGAN :
Jangka Waktu Pertanggungan : ___
/ ___ / ________ Sampai dengan ___ / ___ / ________
Risiko Pertangungan : o Comprehensive o Total loss only
TJH Pihak Ketiga (Rp) :
o 5 juta o 10 Juta o 25 Juta o 50 Juta o Lainnya _________________
Kecelakaan diri Pengemudi (Rp) : o 5 juta o 10 Juta o 25 Juta o 50 Juta o Lainnya
_________________
Kecelakaan Diri Penumpang (Rp) : o 5 juta o 10 Juta o 25 Juta o 50 Juta o Lainnya
_________________
Perluasan jaminan
: o Huruhara dan
kerusuhan (SRCC)
: o Teroris dan
sabotase (TS)
: o Angin Topan, Badai, Hujan
Es, Banjir & Tanah Longsor (Windstorm,
Flood & Landslide)
: o Gempa Bumi, Tsunami &
Letusan Gunung Berapi (Earthquake, Tsunami &
Volcanic Eruption
UANG PERTANGGUNGAN :
Uang Pertanggungan (Rp) :
__________________________
Perlengkapan tambahan (Rp) : __________________________
Total Pertanggungan (Rp)
: ___________________________
 |
PERNYATAAN SEBAGAI PEMOHON :
Saya/kami menyatakan bahwa
data dan keterangan tersebut diatas, termasuk dokumen-dokumen yang saya/kami
serahkan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenaran dan
keabsahannya. Apabila dikemudian hari, terbukti data dan keterangan tersebut
tidak benar (misrepresentation) dan/atau dokumen yang kami serahkan tidak benar
atau palsu atau dipalsukan baik untuk sebagian atau seluruhnya, maka segala
akibat hukum dari ketidak benaran tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab
saya/kami. Tanda tangan Pemohon sesuai KTP/SIM/PASPORT
Saya/kami telah membaca,
memahami dan menyetujui ketentuan-ketentuan di dalam formulir ini.
Pertanggungan asuransi tidak akan berlaku sampai permohonan ini disetujui dan
premi diterima penuh.
________________, ___ / ___ / ______
_____________________________________
Tanda tangan Pemohon
sesuai KTP/SIM/PASPORT
Catatan : Calon
Tertanggung wajib melampirkan foto copy Kartu Identitas dan STNK dari kendaraan
yang akan diasuransikan
Posts
