BAB I PENDAHULUAN
Pemberlakuan co-insurance 10% pada asuransi kesehatan
oleh OJK (Otoritas Jasa
Keuangan) mulai pada bulan januari tahun 2026 memiliki sejumlah
alasan penting yang bertujuan untuk menjaga keberlanjutan industri asuransi dan
membentuk perilaku yang lebih bijak dalam pemanfaatan layanan kesehatan.
Dalam praktik
asuransi kesehatan, istilah co-insurance
merujuk pada kewajiban tertanggung untuk menanggung sebagian dari biaya
perawatan medis yang diklaim. Salah satu skema yang sering digunakan adalah co-insurance 10%, di mana
tertanggung membayar 10% dari total biaya klaim setelah dikurangi deductible.
Meskipun sekilas tampak sebagai beban tambahan bagi peserta asuransi,
co-insurance justru memiliki peran strategis dalam menjaga keberlangsungan
sistem asuransi.
1.1 Apa Itu Co-Insurance dan Bagaimana Cara
Kerjanya?
Co-insurance adalah bentuk biaya berbagi antara
perusahaan asuransi dan peserta. Dalam konteks ini, perusahaan tidak membayar
klaim secara penuh, tetapi berbagi sebagian dengan tertanggung setelah melewati
batas deductible.
Sebagai ilustrasi:
Bila biaya rawat inap adalah Rp20.000.000 dan
deductible Rp1.000.000, maka sisa klaim Rp19.000.000. Dengan co-insurance 10%,
peserta menanggung Rp1.900.000 (10%) dan perusahaan membayar Rp17.100.000
(90%).
Hal ini berbeda dengan:
·
Deductible: Biaya tetap di awal klaim.
·
Limitasi manfaat: Batas maksimum nilai manfaat pertanggungan.
1.2 Alasan Diterapkannya Co-Insurance 10%
1)
Mendorong Kepedulian Biaya oleh Tertanggung
§
Ketika peserta ikut menanggung sebagian
biaya, mereka menjadi lebih sadar terhadap keputusan medis dan harga layanan.
Ini mencegah tindakan medis yang tidak perlu atau berlebihan.
·
Peserta akan lebih cermat memilih jenis perawatan
dan fasilitas (tidak selalu memilih yang mahal jika tidak
perlu).
·
Perusahaan asuransi bisa mengontrol biaya
klaim agar tetap rasional dan terkendali.
2)
Mengurangi Moral Hazard
§
Tanpa biaya yang ditanggung sendiri, peserta
cenderung "sembarangan" memanfaatkan manfaat, misalnya melakukan
klaim kecil berulang yang sebenarnya bisa ditanggung sendiri.
·
Tanpa co-insurance, peserta bisa menggunakan
fasilitas kesehatan secara berlebihan
atau tidak perlu karena semua biaya ditanggung penuh.
·
Dengan membayar sebagian, peserta lebih berhati-hati dan bijak dalam
menggunakan manfaat.
3)
Menekan Klaim Kecil dan Tidak Signifikan
§
Co-insurance menyaring klaim-klaim yang
bernilai kecil. Ini membantu perusahaan lebih fokus pada klaim material dan
menjaga efisiensi administrasi.
·
Dalam
skema asuransi, dana dihimpun dari banyak peserta untuk membayar klaim sebagian kecil peserta yang sakit.
·
Co-insurance membantu mencegah pemborosan, sehingga dana
risk pool bisa lebih awet dan adil bagi semua peserta.
4)
Berbagi Risiko Secara Adil
§
Asuransi pada dasarnya adalah skema berbagi
risiko. Co-insurance menegaskan bahwa peserta juga ikut berkontribusi dalam
pengelolaan risiko kesehatan mereka.
·
Peserta ikut memiliki tanggung jawab atas
biaya kesehatannya sendiri.
·
Ini menciptakan kesadaran bahwa layanan
kesehatan bukan "gratis", tetapi perlu penggunaan secara bertanggung jawab.
5)
Menstabilkan Premi Tahunan
§
Karena klaim lebih
terkendali, perusahaan tidak perlu menaikkan premi secara drastis setiap tahun.
Ini menjaga keberlanjutan produk dan keterjangkauan bagi peserta.
·
Jika klaim terlalu tinggi
akibat penggunaan yang berlebihan, maka premi akan naik.
·
Co-insurance membantu menekan klaim sehingga premi
tetap terjangkau.
1.3 Dampak Co-Insurance bagi Tertanggung
🔹 Kelebihan:
·
Menumbuhkan kesadaran dan kedisiplinan dalam
menggunakan layanan kesehatan.
·
Menghindarkan dari konsumsi medis berlebihan.
·
Membantu peserta menjadi lebih bijak dalam
merencanakan keuangan kesehatan.
🔹 Kekurangan:
·
Menambah beban finansial saat terjadi klaim
besar.
·
Dalam beberapa kasus, menyebabkan peserta menunda pengobatan karena
takut akan biaya.
·
Bisa menimbulkan persepsi negatif jika tidak
dijelaskan dengan baik saat penjualan polis.
🔹 Contoh Perilaku yang Muncul:
·
Memilih obat generik daripada obat paten.
·
Menghindari rawat inap jika belum sangat
mendesak.
·
Bertanya lebih dulu soal biaya sebelum
menjalani tindakan medis.
1.4 Dampak Co-Insurance bagi Perusahaan
Asuransi
Manfaat:
·
Mengurangi frekuensi klaim kecil.
·
Meningkatkan efisiensi proses klaim.
·
Menjaga rasio klaim tetap sehat dan premi
tetap kompetitif.
·
Menyaring penggunaan manfaat secara lebih
rasional.
Tantangan:
·
Meningkatkan risiko underutilization (layanan
penting tidak dimanfaatkan).
·
Potensi keluhan dari peserta yang tidak paham
skema co-insurance.
·
Perlunya edukasi dan komunikasi yang
konsisten untuk menjelaskan manfaat dan alasan keberadaan co-insurance.
1.5 Kesimpulan
Penerapan co-insurance 10% pada asuransi kesehatan bukan sekadar
strategi finansial, melainkan langkah pengelolaan risiko bersama antara
perusahaan dan peserta. Skema ini dapat menekan beban klaim, menjaga premi
tetap terjangkau, dan mendorong perilaku konsumsi layanan kesehatan yang lebih
bertanggung jawab. Meski memiliki konsekuensi bagi peserta, dampaknya dapat
diminimalkan jika perusahaan menjalankan edukasi yang efektif dan terbuka sejak
awal pembelian polis.
BAB II DASAR-DASAR CO-INSURANCE DALAM ASURANSI KESEHATAN
2.1 Tujuan artikel:
·
Memahami konsep co-insurance dan dasar penerapannya
dalam asuransi kesehatan.
·
Mengidentifikasi manfaat dan risiko co-insurance
bagi tertanggung dan perusahaan asuransi.
·
Menganalisis bagaimana co-insurance berperan dalam
pengendalian klaim dan pengelolaan biaya.
2.2 Apa Itu Co-Insurance dalam
Asuransi Kesehatan?
Pengertian
Umum:
Co-insurance
adalah bentuk cost sharing antara penanggung (asuransi) dan tertanggung
(peserta) di mana peserta asuransi membayar persentase tertentu dari biaya
medis setelah deductible terpenuhi (jika ada).
Contoh
Sederhana:
Jika
tagihan rumah sakit Rp10 juta dan co-insurance 10%, maka tertanggung membayar
Rp1 juta dan asuransi membayar Rp9 juta.
2.3. Co-Insurance vs Deductible
vs Limitasi Manfaat
|
Istilah |
Definisi |
Contoh |
|
Co-Insurance |
Persentase biaya medis yang ditanggung peserta setelah klaim disetujui |
10% dari biaya rawat inap dibayar peserta |
|
Deductible |
Jumlah tetap yang harus dibayar peserta terlebih dahulu sebelum
asuransi mengganti biaya |
Rp1 juta pertama klaim dibayar sendiri |
|
Limitasi Manfaat |
Batas maksimum pertanggungan dari polis asuransi untuk jenis layanan
tertentu |
Maksimum pertanggungan kamar Rp1 juta/hari atau operasi Rp25 juta |
Ketiganya sering dikombinasikan dalam polis asuransi kesehatan.
2.4. Contoh Skema Co-Insurance
10% dalam Polis
Ilustrasi:
·
Total tagihan rumah sakit: Rp20 juta
·
Deductible: Rp1 juta
·
Co-insurance: 10% setelah deductible
Perhitungan:
·
Setelah deductible, sisa Rp19 juta
·
Co-insurance 10% = Rp1,9 juta → dibayar tertanggung
·
Sisanya Rp17,1 juta → dibayar asuransi
2.5 Posisi Co-Insurance dalam
Struktur Manfaat Polis
Co-insurance
biasanya muncul setelah deductible dan sebelum limit manfaat berlaku.
Struktur
Umum Urutan Klaim:
1)
Deductible: Dibayar penuh oleh tertanggung terlebih dahulu.
2)
Co-Insurance: Setelah deductible, biaya
dibagi antara tertanggung & penanggung.
3)
Limitasi Manfaat: Jika biaya melebihi batas
manfaat polis, kelebihannya ditanggung tertanggung.
Co-insurance merupakan instrumen
manajemen risiko berlapis yang menyeimbangkan perlindungan dan tanggung
jawab pribadi.
2.6. Jenis Produk Asuransi
Kesehatan yang Umumnya Menerapkan Co-Insurance
·
Asuransi Kesehatan Swasta (individu
dan kumpulan): mayoritas menerapkan co-insurance.
·
Manfaat Tambahan BPJS (jika
dikombinasi dengan produk top-up).
·
Asuransi Rawat Jalan dan Rawat Inap
·
Asuransi Kesehatan Unit Link
·
Asuransi Internasional / Ekspatriat: biasa
menerapkan co-insurance 10–20% di luar jaringan provider.
2.7. Perbedaan Co-Insurance di
Asuransi Kesehatan vs Asuransi Umum
|
Aspek |
Asuransi Kesehatan |
Asuransi Umum (Properti, Kendaraan, dll.) |
|
Tujuan |
Kendalikan frekuensi klaim dan konsumsi medis |
Alihkan sebagian risiko ke tertanggung |
|
Penerapan |
Berlaku pada setiap transaksi medis |
Biasanya untuk klaim besar (kerusakan kendaraan, kebakaran) |
|
Frekuensi |
Klaim bisa sering & kecil-kecil |
Klaim biasanya jarang tapi besar |
|
Perhitungan |
Persentase dari biaya layanan |
Persentase dari nilai kerugian atau nilai pertanggungan |
|
Contoh Umum |
10% co-insurance untuk rawat inap |
20% co-insurance untuk risiko gempa di properti industri besar |
BAB III ALASAN PENERAPAN CO-INSURANCE 10%
3.1 Mendorong Kepedulian Biaya
(Cost Awareness) oleh Tertanggung
Dengan
adanya co-insurance 10%, tertanggung menjadi lebih sadar akan biaya layanan
kesehatan yang mereka gunakan, karena mereka ikut menanggung sebagian biayanya.
Manfaat:
·
Tertanggung menjadi lebih selektif dalam memilih
rumah sakit atau jenis perawatan.
·
Mencegah permintaan layanan medis yang tidak perlu
atau terlalu mahal.
Contoh Kasus:
Pasien memilih pemeriksaan
laboratorium lengkap di luar kebutuhan medis karena ditanggung penuh →
co-insurance membuat mereka berpikir dua kali.
3.2 Mencegah Moral Hazard
(Penyalahgunaan Manfaat)
Penjelasan:
Moral
hazard terjadi saat peserta asuransi merasa bebas menggunakan manfaat karena
tidak menanggung biaya secara langsung.
Fungsi
Co-Insurance:
Dengan ikut
membayar 10%, tertanggung memiliki “skin in the game”, sehingga lebih bertanggung
jawab dan tidak sembarangan klaim.
Ilustrasi:
Tanpa co-insurance → peserta
rutin melakukan medical check-up berbiaya tinggi setiap bulan, meskipun tidak
dianjurkan dokter.
3.3 Meningkatkan Disiplin
Konsumsi Layanan Kesehatan
Co-insurance
menciptakan kendali internal pada peserta untuk tidak menyalahgunakan akses
ke layanan kesehatan, serta memprioritaskan kebutuhan medis yang penting.
Efek
Positif:
·
Mengurangi kunjungan rawat jalan yang tidak
esensial.
·
Mendorong penggunaan obat generik.
·
Memperkuat peran dokter dalam menyaring kebutuhan
pengobatan.
Contoh:
Pasien menunda tindakan minor
(non-urgent) karena mempertimbangkan beban biaya pribadi → ini menunjukkan
adanya pemilahan prioritas.
3.4 Membantu Menekan Klaim
Kecil Berulang
Klaim-klaim
kecil namun sering (seperti flu ringan, demam, pemeriksaan ringan) jika
terus-menerus ditanggung penuh akan membebani rasio klaim perusahaan.
Solusi:
Dengan co-insurance 10%, peserta
cenderung hanya mengklaim untuk biaya yang substansial, bukan hal kecil-kecil
yang bisa ditanggung sendiri.
Manfaat
bagi Perusahaan:
·
Mengurangi volume administrasi klaim.
·
Mempercepat pelayanan untuk klaim penting.
·
Menurunkan total nilai klaim tahunan.
3.5 Berbagi Risiko antara Tertanggung
dan Penanggung
Asuransi
adalah mekanisme pembagian risiko. Co-insurance adalah bentuk nyata dari risk
sharing.
Keuntungannya:
·
Menyeimbangkan tanggung jawab antara dua pihak.
·
Menghindari ketergantungan penuh peserta pada
asuransi.
·
Meningkatkan kesadaran bahwa risiko tetap ada dan
perlu dikelola bersama.
Analogi:
Seperti dalam bisnis patungan,
risiko dibagi agar kedua pihak sama-sama bertanggung jawab atas hasil akhir.
3.6 Menstabilkan Premi agar
Tetap Terjangkau
Premi
mencerminkan risiko dan klaim yang dibayar oleh asuransi. Jika semua klaim
dibayar penuh, maka premi akan naik tajam.
Peran
Co-Insurance:
Dengan
mengurangi total biaya yang harus dibayar perusahaan (misal 10% dibayar
peserta), maka premi tahunan dapat ditekan.
Efek Jangka
Panjang:
·
Premi lebih stabil.
·
Produk asuransi lebih kompetitif.
·
Menjangkau segmen masyarakat yang lebih luas.
3.7 Berikut adalah grafik pie chart yang
menggambarkan simulasi pembagian biaya tagihan rumah sakit senilai Rp20 juta, dengan
ketentuan:
·
Deductible: Rp1 juta (dibayar tertanggung sepenuhnya)
·
Co-insurance
10%: Rp1,9 juta (10% dari Rp19 juta sisanya,
dibayar tertanggung)
·
Dibayar
Asuransi: Rp17,1 juta (90% dari Rp19 juta)
Visual ini efektif untuk menjelaskan kepada peserta:
·
Porsi biaya yang tetap menjadi tanggung jawab
peserta meskipun sudah memiliki asuransi.
Peran co-insurance sebagai bentuk cost sharing yang nyata.
Tagihan Rumah
Sakit: Rp20 juta
Skenario A – Dengan Co-Insurance 10%
·
Deductible: Rp1 juta
·
Co-Insurance (10%): Rp1,9 juta
·
Dibayar Asuransi: Rp17,1 juta
Skenario
B – Tanpa Co-Insurance
·
Deductible: Rp1 juta
·
Co-Insurance: Rp0
·
Dibayar Asuransi: Rp19 juta
Grafik ini menunjukkan bahwa beban asuransi lebih besar saat tidak ada
co-insurance, sedangkan co-insurance
membantu berbagi risiko dan mengurangi tanggungan biaya klaim
oleh perusahaan asuransi.
3.8 Struktur Tabel Excel Simulatif:
|
Total Biaya Medis |
Deductible |
Co-Insurance % |
Setelah Deductible |
Co-Insurance Dibayar Peserta |
Klaim Dibayar Asuransi |
Total Dibayar Peserta |
|
Rp50.000.000 |
Rp1.000.000 |
0% |
Rp49.000.000 |
Rp0 |
Rp49.000.000 |
Rp1.000.000 |
|
Rp50.000.000 |
Rp1.000.000 |
10% |
Rp49.000.000 |
Rp4.900.000 |
Rp44.100.000 |
Rp5.900.000 |
|
Rp50.000.000 |
Rp1.000.000 |
20% |
Rp49.000.000 |
Rp9.800.000 |
Rp39.200.000 |
Rp10.800.000 |
Ctatan:
·
Peserta dapat mengubah angka biaya medis, deductible,
dan co-insurance % untuk memahami skenario berbeda.
·
Cocok digunakan dalam sesi latihan mandiri atau
kelompok.
3.9 Skenario Studi Kasus Diskusi
Studi Kasus:
Seorang
nasabah, Bapak Adi, mengalami kecelakaan ringan dan harus menjalani operasi
kecil serta rawat inap, dengan total biaya medis sebesar Rp50 juta.
Polis asuransi yang dimiliki memiliki:
·
Deductible: Rp1.000.000
·
Tiga opsi co-insurance untuk simulasi:
o a. Tanpa
co-insurance (0%)
o b.
Co-insurance 10%
o c.
Co-insurance 20%
Pertanyaan untuk Diskusi :
1)
Berapa total klaim yang akan dibayar perusahaan dan
berapa yang dibayar Bapak Adi untuk masing-masing skema?
2)
Jika Bapak Adi mengetahui sebelum berobat bahwa ia
harus menanggung 20% dari sisa biaya setelah deductible, apakah ia akan:
·
Tetap mengambil layanan terbaik?
·
Meminta alternatif tindakan medis yang lebih murah?
·
Menunda pengobatan?
3)
Menurut peserta, apakah co-insurance:
·
Memotivasi tanggung jawab finansial?
·
Membatasi akses layanan?
·
Perlu ada penyesuaian untuk jenis layanan tertentu?
4)
Jika Anda adalah bagian dari tim pemasaran atau
underwriting, bagaimana cara terbaik menjelaskan co-insurance agar tidak
disalahpahami?
BAB IV DAMPAK CO-INSURANCE BAGI TERTANGGUNG
4.1 Kelebihan: Meningkatkan
Kesadaran Biaya dan Tanggung Jawab Pribadi
Co-insurance
memaksa peserta untuk ikut memikul sebagian biaya sehingga mereka lebih sadar
bahwa setiap layanan kesehatan memiliki nilai ekonomi.
Dampak
Positif:
·
Tertanggung lebih bijak memilih rumah sakit dan
dokter.
·
Mendorong perilaku membandingkan harga dan
kualitas.
·
Menghindari perilaku "asal klaim karena
gratis".
Ilustrasi:
Pasien akan mempertimbangkan
apakah layanan rawat inap benar-benar dibutuhkan, atau bisa ditangani rawat
jalan.
4.2 Kekurangan: Beban Finansial
Tambahan saat Klaim
Saat klaim
terjadi, co-insurance 10% tetap harus dibayar sendiri, dan ini bisa menjadi
beban signifikan terutama pada kasus biaya besar atau kejadian mendadak.
Risiko:
·
Pasien mungkin tidak siap dana cadangan.
·
Bisa menyebabkan utang pribadi atau pemakaian dana
darurat.
Contoh:
Rawat inap dengan total biaya
Rp100 juta → co-insurance 10% = Rp10 juta → bisa menjadi beban mendadak yang
berat bagi keluarga.
4.3 Perilaku Tertanggung:
Menunda atau Menghindari Layanan
Karena tahu
akan membayar 10%, sebagian peserta menunda atau bahkan menghindari pengobatan
meskipun sudah memiliki asuransi.
Konsekuensi:
·
Kondisi medis memburuk karena penanganan terlambat.
·
Meningkatkan biaya jangka panjang akibat
komplikasi.
Fenomena:
Tertanggung menunda kontrol
hipertensi karena khawatir keluar biaya tambahan, lalu masuk IGD karena krisis
hipertensi → biaya lebih besar.
4.4 Kasus Nyata: Pasien Memilih
Obat Generik akibat Co-Insurance
Saat pasien tahu bahwa mereka harus membayar
sebagian biaya obat, maka preferensinya bisa berubah menjadi lebih hemat.
Dampak Positif:
·
Pasien lebih terbuka dengan pilihan obat generik.
·
Mengurangi beban farmasi tanpa mengorbankan hasil
terapi (jika klinis setara).
Contoh Nyata:
Pasien diabetes dengan pilihan insulin merek A (Rp1 juta) vs insulin generik
(Rp300 ribu) → karena co-insurance, pasien pilih yang generik.
4.5 Risiko Underutilization
karena Faktor Biaya
Co-insurance
bisa menyebabkan underutilization, yaitu penggunaan layanan medis di
bawah kebutuhan seharusnya karena hambatan biaya.
Risiko Sistemik:
·
Pencegahan primer dan kontrol rutin diabaikan.
·
Biaya perawatan di masa depan meningkat.
·
Menurunkan efektivitas perlindungan kesehatan
jangka panjang.
Studi:
Beberapa studi menunjukkan
penurunan kunjungan kontrol rutin pada polis dengan co-insurance tinggi,
dibanding polis yang tanpa cost sharing.
4.6 Berikut adalah grafik penurunan utilisasi layanan
kesehatan berdasarkan tingkat co-insurance, yang menunjukkan:
·
Semakin tinggi co-insurance, semakin rendah
pemanfaatan layanan medis oleh peserta.
·
Penurunan terjadi karena peserta menahan diri
untuk berobat demi menghindari beban biaya pribadi.
4.7 Infografik: Perilaku Tertanggung Akibat
Co-Insurance
1. Perilaku Positif:
·
Memilih rumah sakit yang sesuai tarif.
·
Minta penjelasan dokter sebelum menyetujui
tindakan medis.
·
Bersedia menggunakan obat generik.
·
Menyisihkan dana pribadi untuk kebutuhan
medis mendesak.
2. Perilaku Negatif:
·
Menunda perawatan karena takut bayar 10%.
·
Tidak kontrol rutin karena dianggap tidak
darurat.
·
Menghindari tindakan medis yang perlu persetujuan
biaya.
·
Bertanya lebih dulu: "Kalau ini bayar
berapa, ya?" sebelum tindakan dilakukan.
4.8 Studi
Kasus Tertulis dan Soal Diskusi
Kasus:
Pak Toni adalah peserta asuransi kesehatan
rawat inap dengan deductible Rp1 juta dan co-insurance 10%. Suatu hari, ia
dirawat karena infeksi paru. Biaya total rawat inap Rp30 juta.
Ketika mengetahui bahwa ia harus membayar
sendiri Rp1 juta (deductible) dan 10% dari Rp29 juta (yaitu Rp2,9 juta), Pak
Toni mempertimbangkan untuk pulang lebih awal walaupun dokter belum menyarankan
demikian.
Pertanyaan
Diskusi:
1)
Apa yang menyebabkan Pak Toni merasa
keberatan dengan total biaya tanggungan pribadi tersebut?
2)
Apakah keputusan Pak Toni untuk pulang lebih
awal bisa berdampak negatif? Jelaskan.
3)
Apa strategi komunikasi yang bisa digunakan
perusahaan asuransi agar peserta memahami dan menerima skema co-insurance?
4)
Apakah dalam kasus ini co-insurance justru
merugikan pasien dari sisi kesehatan? Mengapa?
BAB V DAMPAK CO-INSURANCE BAGI PERUSAHAAN ASURANSI
5.1 Mengurangi Jumlah Klaim
Kecil dan Tidak Perlu
Co-insurance
efektif mencegah peserta melakukan klaim untuk hal-hal yang sebenarnya masih
bisa ditanggung sendiri, seperti:
·
Biaya konsultasi ringan
·
Obat flu atau vitamin
·
Pemeriksaan laboratorium non-urgensi
Manfaat
bagi Perusahaan Asuransi:
·
Volume klaim harian menurun
·
Fokus klaim pada kasus yang material
·
Menghindari overload administratif untuk klaim
kecil-kecil
Ilustrasi:
Tanpa
co-insurance → 100 klaim per hari;
Dengan
co-insurance 10% → turun jadi 65 klaim/hari karena klaim non-esensial
tersaring.
5.2 Efisiensi dalam Klaim dan
Manajemen Risiko
Co-insurance meningkatkan efisiensi operasional dalam proses klaim:
Aspek Efisiensi:
·
Klaim yang masuk lebih relevan dan substansial.
·
Waktu proses klaim berkurang karena klaim ringan
disaring otomatis.
·
Deteksi fraud lebih mudah karena volume lebih
terkonsentrasi.
Aspek Manajemen Risiko:
·
Rasio klaim (loss ratio) lebih stabil.
·
Premi tidak perlu naik tajam tiap tahun.
·
Membantu prediksi kebutuhan dana cadangan klaim
(technical reserve).
5.3 Memperpanjang Kehidupan
Polis melalui Premi Kompetitif
Co-insurance
menekan klaim dan mencegah lonjakan biaya pertanggungan → memungkinkan
perusahaan menjaga premi tetap bersaing di pasar.
Keuntungan Jangka Panjang:
·
Pelanggan cenderung tetap memperpanjang polis
karena premi stabil.
·
Retensi polis meningkat → mengurangi biaya akuisisi
ulang.
·
Memudahkan perusahaan menawarkan program kesehatan
berkelanjutan.
Studi Praktik:
Produk dengan co-insurance 10%
bisa mempertahankan premi selama 3 tahun berturut-turut tanpa penyesuaian tarif
karena klaim terkendali.
5.4 Tantangan: Keluhan Nasabah
dan Persepsi Ketidakadilan
Meskipun
bermanfaat secara teknis, co-insurance sering menimbulkan resistensi di sisi
pelanggan, seperti:
·
Merasa "tidak dilindungi sepenuhnya".
·
Bingung dengan hitungan saat klaim dibayar tidak
100%.
·
Menganggap perusahaan tidak fair meski sudah bayar
premi mahal.
Tantangan Komunikasi:
·
Edukasi nasabah sangat penting sejak awal (pre-sales & saat klaim).
·
Harus disampaikan bahwa co-insurance adalah bentuk kerjasama
dalam pengendalian biaya.
Solusi:
·
Buat simulasi klaim di booklet polis.
·
Sediakan kalkulator klaim di portal peserta.
·
Berikan analogi sehari-hari untuk menjelaskan manfaat jangka panjang
co-insurance.
5.5 Template Simulasi Klaim
untuk Customer Education
|
Total Biaya Medis (Rp) |
Deductible (Rp) |
Setelah Deductible (Rp) |
Co-Insurance 10% (Rp) |
Dibayar Asuransi (Rp) |
Dibayar Peserta (Rp) |
|
5.000.000 |
1.000.000 |
4.000.000 |
400.000 |
3.600.000 |
1.400.000 |
|
10.000.000 |
1.000.000 |
9.000.000 |
900.000 |
8.100.000 |
1.900.000 |
|
20.000.000 |
1.000.000 |
19.000.000 |
1.900.000 |
17.100.000 |
2.900.000 |
|
50.000.000 |
1.000.000 |
49.000.000 |
4.900.000 |
44.100.000 |
5.900.000 |
5.6 Tantangan Komunikasi
Co-Insurance
Mengapa Co-Insurance Perlu Dijelaskan dengan Baik?
Tantangan yang Sering Dihadapi:
·
“Kenapa tidak dibayar 100%?”
·
“Saya sudah bayar premi tiap
bulan, kok masih harus bayar lagi?”
·
“Saya tidak paham hitungan
klaimnya.”
Solusi Komunikasi Efektif:
·
Gunakan bahasa sederhana: hindari istilah teknis tanpa
penjelasan.
·
Tambahkan simulasi visual pada brosur & aplikasi.
·
Berikan perbandingan produk dengan & tanpa co-insurance.
·
Siapkan FAQ dan video edukasi yang bisa diakses kapan saja.
5.7 Checklist Edukasi Awal Nasabah
agar Memahami Co-Insurance
·
Dijelaskan perbedaan antara deductible, co-insurance,
dan limitasi manfaat
·
Diberikan simulasi klaim dengan angka realistis
·
Nasabah paham bahwa co-insurance bukan penalti,
melainkan bagian dari strategi menjaga premi
·
Nasabah mengetahui berapa persen biaya yang akan
ditanggung sendiri
·
Disediakan informasi tertulis (leaflet /
e-booklet / aplikasi)
BAB VI ANALISIS DAN SIMULASI FINANSIAL
6.1 Simulasi Perbandingan Klaim dengan dan
tanpa Co-Insurance
Tujuannya adalah menunjukkan secara
kuantitatif bagaimana keberadaan
co-insurance 10% berdampak pada pengeluaran klaim asuransi.
Asumsi Dasar Simulasi:
·
Jumlah peserta aktif: 10.000 orang
·
Rata-rata klaim per peserta per tahun: Rp10 juta
·
Deductible: Rp1 juta
·
Co-insurance: 10% setelah deductible
·
Asumsi semua peserta melakukan klaim (untuk
ilustrasi ekstrem)
Perhitungan Total Klaim Tahunan
Tanpa Co-Insurance (100% dibayar setelah deductible)
·
Biaya per peserta:
o
Klaim: Rp10.000.000
o
Deductible: Rp1.000.000
o
Dibayar
Asuransi: Rp9.000.000
·
Total klaim perusahaan:
o 10.000 peserta × Rp9.000.000 = Rp90.000.000.000
Dengan Co-Insurance 10%
·
Sisa klaim setelah deductible: Rp9.000.000
·
Co-insurance (10% peserta): Rp900.000
·
Dibayar Asuransi: Rp8.100.000
·
Total klaim perusahaan:
o
10.000 peserta × Rp8.100.000 = Rp81.000.000.000
Selisih Pengeluaran Klaim Tahunan:
·
Penghematan bagi perusahaan: Rp9 miliar/tahun
·
Penurunan beban klaim: 10%
Kesimpulan:
Co-insurance 10% membantu mengurangi beban klaim perusahaan sebesar 10% per
tahun.
6.2 Analisis Break-Even bagi Perusahaan Asuransi
jika Tanpa Co-Insurance
Tujuan
Analisis Break-Even:
Menentukan berapa kenaikan premi yang
dibutuhkan untuk menutup kekurangan dana klaim jika perusahaan menghapus co-insurance.
Asumsi Lanjutan:
·
Premi tahunan per peserta saat ini: Rp9.500.000
·
Total pendapatan premi: 10.000 × Rp9.500.000
= Rp95.000.000.000
·
Total klaim jika tanpa co-insurance: Rp90.000.000.000
·
Rasio klaim
(loss ratio): 94.7%
·
Target ideal rasio klaim: 80%
Break-even Tanpa Co-Insurance:
Agar tetap mencapai rasio klaim 80%, maka:
·
Total klaim maksimal: Rp95 miliar × 80% = Rp76 miliar
·
Selisih: Rp90 miliar – Rp76 miliar = Rp14 miliar
·
Tambahan premi yang dibutuhkan: Rp14 miliar ÷
10.000 = Rp1.400.000 per
peserta
Kesimpulan:
Jika
co-insurance dihapus:
·
Perusahaan harus menaikkan premi dari Rp9,5 juta → Rp10,9 juta per peserta per tahun
·
Alternatif: pertahankan premi tapi risiko tekor meningkat &
laba underwriting menipis
6.3 Tabel rasio klaim dan proyeksi premi untuk
produk asuransi kesehatan tanpa co-insurance, dengan asumsi:
·
Jumlah peserta: 10.000
·
Premi awal per peserta:
Rp9.500.000
·
Total klaim tanpa co-insurance:
Rp90.000.000.000
·
Tujuan: Menyesuaikan premi agar perusahaan tetap
sehat secara finansial pada berbagai target rasio klaim (loss ratio).
Tabel: Proyeksi Premi terhadap Target Rasio Klaim
|
Target Rasio Klaim (%) |
Total Premi Dibutuhkan (Rp) |
Premi per Peserta (Rp) |
Kenaikan dari Premi Awal (Rp) |
|
70% |
128.571.429.000 |
12.857.143 |
3.357.143 |
|
75% |
120.000.000.000 |
12.000.000 |
2.500.000 |
|
80% |
112.500.000.000 |
11.250.000 |
1.750.000 |
|
85% |
105.882.353.000 |
10.588.235 |
1.088.235 |
|
90% |
100.000.000.000 |
10.000.000 |
500.000 |
|
95% |
94.736.842.000 |
9.473.684 |
-26.316 (lebih rendah dari premi awal) |
Interpretasi:
·
Tanpa co-insurance, biaya klaim meningkat →
premi harus dinaikkan agar perusahaan tidak defisit.
·
Jika perusahaan ingin menjaga rasio klaim ideal
di 80%, maka premi harus naik menjadi Rp11.250.000 per peserta per
tahun.
·
Jika premi tetap di Rp9.500.000, maka rasio klaim
menjadi hampir 95%, yang berisiko terhadap kelangsungan dan margin
underwriting.
6.4 Struktur Excel Interaktif:
Simulasi Proyeksi Premi
Sheet 1: Input & Parameter
|
Variabel |
Nilai |
|
Jumlah Peserta |
10.000 |
|
Premi Awal per Peserta |
Rp9.500.000 |
|
Total Klaim Tanpa Co-Insurance |
Rp90.000.000.000 |
Sheet 2: Simulasi Proyeksi Premi
|
arget Rasio Klaim (%) |
Total Premi Dibutuhkan (Rp) |
Premi per Peserta (Rp) |
Selisih terhadap Premi Awal |
|
70 |
=C2/0.70 |
=B2/A2 |
=C2−PremiAwal |
|
75 |
=C2/0.75 |
=B3/A2 |
=C3−PremiAwal |
|
80 |
=C2/0.80 |
=B4/A2 |
=C4−PremiAwal |
|
85 |
=C2/0.85 |
=B5/A2 |
=C5−PremiAwal |
|
90 |
=C2/0.90 |
=B6/A2 |
=C6−PremiAwal |
|
95 |
=C2/0.95 |
=B7/A2 |
=C7−PremiAwal |
Anda bisa
ganti nilai di sheet 1 untuk melihat efek langsung di sheet 2.
Grafik
Visual di Excel:
1.
Pilih kolom Target Rasio Klaim (%) dan Premi per Peserta (Rp).
2.
Masukkan grafik Line Chart.
3.
Tambahkan garis horizontal Rp9.500.000
sebagai referensi premi awal.
4.
Tambahkan label pada titik data untuk memperkuat
narasi diskusi pelatihan.
BAB VII REFERENSI BACAAN :
1)
Fundamentals of Health Insurance (AHIP, USA) – Bab
tentang Cost Sharing Mechanisms
2)
IRDAI (India) Guidelines on Health Insurance –
menjelaskan cost-sharing termasuk co-insurance.
3)
World Bank Health Financing Reports – bagian
tentang Demand Side Cost Sharing
4)
"Insurance Theory and Practice" by C. W.
Williams Jr. – membahas tentang moral hazard dan co-insurance
5)
Makalah OJK / AAJI – mengenai
desain produk asuransi kesehatan dan perilaku nasabah
Jurnal:
The Impact of Co-insurance on Health Care Utilization – NBER Working Paper
Posts
