SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA)
SURETY PROPOSAL FORM
BAGIAN A : DATA CALON
TERTANGGUNG :
Status tertanggung :
o
Baru o
Lama
Nama Calon Tertanggung :
__________________________________________________________________________
QQ :
____________________________________________________________________________________________
Alamat Calon Tertanggung: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Kota
:
_____________________________ Kode pos : ___________________________________
NPWP : _____________________________ No Telephone : __________________________________
No Handphone :
_____________________________ Alamat
Email : __________________________________
Bentuk usaha :
o
PT o FA/CV o Yayasan o Bank
: o
Perwakilan Negara Asing o
lembaga pemerintah o
lembaga keuangan o
Partai poltik
: o Koperasi o Lembaga
interbasional
o Lainnya ______________________
Sudah berapa lama Anda
menjalankan bisnis? _________ tahun
Tujuan Menutup Asuransi
: o Perlindungan terhadap Aset Perusahaan
o Lainnya ______________________
Tanggal
mulai pertanggungan _______ /_______ /_______
Sehubungan
dengan cakupan yang terkait dengan proposal ini dan bisnis apa pun yang Anda
atau mitra atau direktur Anda geluti/pernah geluti
(a) Apakah
ada perusahaan asuransi yang pernah menolak proposal, menolak perpanjangan,
menghentikan asuransi atau memberlakukan ketentuan khusus? o Ya oTidak
Jika 'Ya', berikan
rinciannya
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(b)
Apakah dalam 5 tahun terakhir
Anda pernah mengalami kecelakaan, kerugian atau mengajukan klaim sehubungan
dengan asuransi yang diusulkan, baik yang sebelumnya sudah pernah diasuransikan
atau belum? o Ya
oTidak
Jika 'Ya', berikan rinciannya
|
no |
Tanggal
Kejadian |
Rincian
Kerugian |
Jumlah (Rp) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
langkah-langkah
yang diambil untuk mencegah terulangnya hal tersebut
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Nama
lengkap penerima manfaat :
___________________________________________________________________
Alamat
Penerima manfaat :
__________________________________________________________________________
BAGIAN B : OBLIGASI
YANG DIBUTUHKAN
1.
Kontrak/Proyek/Obligasi yang mensadari :
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.
Deskripsi (misalnya, jenis dan lokasi
pekerjaan, Obligasi utama)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.
Bentuk Obligasi
|
Bentuk Obligasi |
Nilai |
Dari |
sampai |
|
Bid/tender |
|
|
|
|
Perfomance |
|
|
|
|
Maintenance |
|
|
|
|
Retention |
|
|
|
|
advance |
|
|
|
|
other |
|
|
|
4.
Kontrak
terinci
4.1
Uraian
lengkap kontrak
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.2
Lokasi
kontrak
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.3 Total
nilai Kontrak IDR
_________________________ Nilai
Obligasi IDR __________________________
Jumlah
kontrak _______________________________
Mata Uang _________________________
4.4
Tanggal
Kontrak
Mulai :
Berakhir :
Tanggal penyelesaian
awal :
tanggal
penyelesaian akhir :
4.5 Periode pemeliharaan
pasca-penyelesaian (cacat tersembunyi),(sebutkan tahun dan bulan)
______________________________________________________________________________________
Apakah
masa pemeliharaan/cacat laten akan dicakup dalam obligasi ini? o Ya oTidak
4.6 Akankah
perusahaan menanggung segala risiko/tanggung jawab desain atas kontrak ini? o Ya oTidak
5.
Agunan (memberikan
akses ke aset tambahan): Jaminan tandingan/jaminan induk (jika JV: dari
masing-masing mitra JV)/pelanggan bersama pada perjanjian ganti rugi/agunan
tunai) (Prasyarat standar: Perjanjian Ganti Rugi dengan Prinsipal!)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.
Penilaian
Risiko/Kelompok Risiko/Kelompok Risiko (jika JV) (Mohon lampirkan salinan
laporan keuangan tahunan terakhir 5 (lima) termasuk catatan dan pendapat
auditor ditambah laporan keuangan interim jika tersedia) Dalam kasus JV,
analisis masing-masing mitra (setidaknya semua yang memiliki saham yang
relevan)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.1
‘Karakter’: Berikan
rincian tentang sejarah, kepemilikan, pemegang saham utama, keahlian dan
pengalaman manajemen, struktur perusahaan/grup, gambaran umum bisnis, kegiatan
utama, posisi pasar, struktur klien, strategi, pengembangan masa depan yang
diharapkan, risiko bisnis khusus perusahaan, profil risiko industri, dll
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.2 Kapasitas’: Berikan rincian
tentang pengalaman teknis, rekam jejak proyek sejenis (teknologi, ukuran),
sumber daya yang diperlukan untuk proyek yang tersedia – khususnya dengan
mempertimbangkan tumpukan pesanan?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
6.3 ‘Modal’: Harap berikan catatan mengenai
risiko keuangan/situasi keuangan (laporan tahunan)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
6.4 Peringkat Internal/EksternalHarap berikan semua detail
peringkat kredit yang relevan dan valid (S&P, Fitch, Moody’s, dll.)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
7.
Informasi relevan lainnya (misalnya: Apakah semua
perlindungan asuransi yang diperlukan sudah tersedia - misalnya CAR? Jika ya,
yang mana dan berapa jumlahnya? Pihak lain yang terlibat? Risiko Lingkungan,
Sosial atau Tata Kelola/ESG? Harap bagikan catatan terperinci tentang ini)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
8.
Periode pemeliharaan :
___________________________________________________________________
9.
Bentuk kontrak :
___________________________________________________________________
10 Persentase total pekerjaan yang akan
disubkontrakkan :______________________________________________
11 Apakah klien sebelumnya telah melakukan
pekerjaan untuk prinsipal/penerima manfaat? o Ya oTidak
12 Apakah klien sebelumnya telah melakukan
kontrak jenis ini? o Ya oTidak
13. Apakah perusahaan telah melakukan kontrak
sebelumnya untuk klien ini? o Ya oTidak
14. Apakah perusahaan telah melakukan kontrak
jenis ini sebelumnya? o Ya oTidak
15 Apakah perannya adalah Kepala atau
Subkontraktor? o Ya oTidak
16. Persentase yang akan dikontrak Apakah
kata-kata ikatan telah ditentukan? o Ya oTidak
(Jika ya, mohon berikan salinan
kata-kata ikatan yang diusulkan)
___________________________________________________________________________________________
17. Apakah risiko force majeure merupakan
risiko yang dikecualikan berdasarkan kontrak? o Ya oTidak
18. Apakah ada klausul/klausul jaminan silang
dengan kontrak/klausul lain dalam kontrak ini? o Ya oTidak
19. Apakah risiko nuklir merupakan risiko yang
dikecualikan berdasarkan kontrak? o Ya oTidak
BAGIAN C : PERNYATAAN
SEBAGAI PEMOHON :
1.
Saya/Kami
menyatakan dengan seluruh pengetahuan saya/kami bahwa keterangan yang
disampaikan dan semua lampirannya adalah benar. Selanjutnya, jika informasi
dan/atau pernyataan yang saya/kami sampaikan tersebut terdapat unsur pemalsuan
atau penipuan atau saya/kami menyembunyikan atau memberikan pernyataan yang
salah mengenai fakta dengan cara apapun, maka saya/kami setuju polis menjadi
batal dan semua hak untuk mendapatkan ganti rugi berdasarkan polis ini untuk
klaim yang lalu ataupun yang akan datang akan hilang dan dalam hal
dipersyaratkan dan diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan, maka segala
akibat hukum dari ketidak benaran tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab
saya/kami.
2.
Saya/Kami
menyatakan bahwa saya/kami mengetahui, memahami, dan setuju untuk mematuhi
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku serta semua syarat dan ketentuan,
pengecualian di dalam Polis, yang diatur di dalam Klausula Polis Asuransi dan
dokumen-dokumen terkait lainnya yang ditujukan kepada saya.
3.
Saya/Kami
mengizinkan Perusahaan untuk menyimpan, menggunakan data dan/atau Informasi
pribadi Saya/Kami, termasuk untuk memberikannya kepada pihak ketiga, sehubungan
dengan pelaksanaan penutupan serta pelayanan lain yang terakit dengan
pertanggungan ini. Kuasa tersebut tidak menghilangkan hak Saya/ Kami untuk
meminta penghapusan data privasi, yang masih berada dalam penguasaan
Perusahaan.
4.
Saya/Kami
dengan ini menyatakan telah memahami dan menyetujui akan konsekuensi atas
pengungkapan informasi pribadi Saya/Kami sebagaimana tersebut di atas.
Saya/Kami menyatakan bahwa saya/kami telah membaca dan menerima penjelasan
serta memahami produk ini sesuai dengan Ringkasan Informasi Produk dan Layanan
yang telah disampaikan kepada Saya/Kami
_____________________________________
Tanda tangan
Pemohon sesuai KTP/SIM/PASPORT
Catatan
: Calon Tertanggung wajib melampirkan foto copy NPWP
Posts
