SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN ASURANSI (SPPA)
KENDARAAN BERMOTOR – KORPORASI
DATA
CALON TERTANGGUNG :
Status tertanggung : o
Baru o
Lama
Nama Calon Tertanggung :
_________________________________________________________________________________
QQ :
___________________________________________________________________________________________________
Alamat Calon Tertanggung:
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Kota
:
______________________________ Kode pos : _____________________________________
NPWP : _______________________________ No Telephone : _____________________________________
No Handphone :
_______________________________ Alamat
Email : _____________________________________
Bentuk usaha : o PT o
FA/CV o Yayasan o Bank
:
o
Perwakilan Negara Asing o
lembaga pemerintah o
lembaga keuangan o
Partai poltik
:
o Koperasi o Lembaga
interbasional o Lainnya __________________________
Tujuan Menutup Asuransi
: o Perlindungan terhadap Aset Perusahaan o Lainnya
_______________________
DATA OBYEK PERTANGGUNGAN :
Merk dan tipe kendaraan :
_______________________________________________________________________
Jenis kendaraan : o Sedan/jeep/MVP o Truck/pick up/box o Sepeda motor o Bus
Nomor kerangka : _____________________________________ No Polisi : ________________________
Nomor Mesin : _____________________________________ Tahun Pembuatan : ________________
Penggunaan : o Pribadi o Bisnis o Lainnya Isi Silinder : ________________
KONDISI
PERTANGGUNGAN :
Jangka Waktu Pertanggungan : ___
/ ___ / ________ Sampai dengan ___ / ___ / ________
Risiko Pertangungan : o Comprehensive o Total loss only
TJH Pihak Ketiga (Rp) :
o 5 juta o 10 Juta o 25 Juta o 50 Juta o Lainnya _________________
Kecelakaan diri Pengemudi (Rp) : o 5 juta o 10 Juta o 25 Juta o 50 Juta o Lainnya
_________________
Kecelakaan Diri Penumpang (Rp) : o 5 juta o 10 Juta o 25 Juta o 50 Juta o Lainnya
_________________
Perluasan jaminan
: o Huruhara dan
kerusuhan (SRCC)
: o Teroris dan
sabotase (TS)
: o Angin Topan, Badai, Hujan
Es, Banjir & Tanah Longsor (Windstorm,
Flood & Landslide)
: o Gempa Bumi, Tsunami &
Letusan Gunung Berapi (Earthquake, Tsunami &
Volcanic Eruption
UANG PERTANGGUNGAN :
Uang Pertanggungan (Rp) :
__________________________
Perlengkapan tambahan (Rp) : __________________________
Total Pertanggungan (Rp)
: ___________________________
Perlengkapan tambahan terdiri Dari :
PERNYATAAN SEBAGAI PEMOHON :
Saya/kami menyatakan bahwa data dan keterangan tersebut diatas,
termasuk dokumen-dokumen yang saya/kami serahkan adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan kebenaran dan keabsahannya. Apabila dikemudian hari,
terbukti data dan keterangan tersebut tidak benar (misrepresentation) dan/atau
dokumen yang kami serahkan tidak benar atau palsu atau dipalsukan baik untuk
sebagian atau seluruhnya, maka segala akibat hukum dari ketidak benaran
tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya/kami. Tanda tangan Pemohon
sesuai KTP/SIM/PASPORT
Saya/kami telah membaca, memahami dan menyetujui ketentuan-ketentuan
di dalam formulir ini. Pertanggungan asuransi tidak akan berlaku sampai
permohonan ini disetujui dan premi diterima penuh.
________________, ___ / ___ /
______
_____________________________________
Tanda tangan Pemohon sesuai KTP/SIM/PASPORT
Catatan : Calon Tertanggung wajib melampirkan foto copy NPWP dan STNK dari kendaraan yang akan diasuransikan
Posts
