POLIS PENGGANTIAN PEKERJA

&

POLIS PERTANGGUNGAN PEMILIK USAHA

Bahwasanya Tertanggung telah membuat Usulan dan Pernyataan tertulis kepada

PT ASURANSI ALLIANZ UTAMA INDONESIA

(selanjutnya disebut “Perusahaan”),

Di mana Usulan dan Pernyataan tersebut dianggap termasuk dalam Polis ini dan menjadi dasar Kontrak ini, dan Tertanggung telah membayar kepada Perusahaan premi provisional untuk masa asuransi pertama berdasarkan perkiraan jumlah keseluruhan upah, gaji dan pendapatan lain karyawan dalam usaha ini.

Dan bahwasanya nama dan alamat Tertanggung tersebut, tanggal Usulan dan Pernyataan tertulis, jumlah premi provisional dan masa berlaku polis ini disebutkan dalam Lampiran Polis ini, bersama dengan uraian jenis usaha Tertanggung, uraian dan perkiraan jumlah karyawan dalam usaha ini dan perkiraan jumlah keseluruhan upah, gaji dan pendapatan lain mereka dalam usaha ini.

Kemudian Perusahaan dengan ini menyetujui, sampai batas dan dengan cara yang diatur di bawah ini dalam Polis ini, bahwa jika sewaktu-waktu selama periode polis ini (dan untuk periode atau periode-periode selanjutnya yang dapat disepakati bersama) orang mana pun yang diuraikan dalam Lampiran ini yang berada di bawah kontrak kerja atau magang dengan Tertanggung akan, ketika sedang dipekerjakan di atau untuk sementara di luar wilayah Republik Indonesia mengalami cedera tubuh atau meninggal dunia atau kematian yang diakibatkan oleh kontrak kerja atau magang ini (selanjutnya disebut "cedera badan") yang diakibatkan oleh dan selama masa dipekerjakannya oleh Tertanggung dalam usaha yang diuraikan dalam Lampiran Polis ini Perusahaan akan dengan tunduk kepada syarat-syarat, pengecualian dan ketentuan yang termuat dalam Polis ini atau endorsement Polis ini

(A) Membebaskan Tertanggung dari kewajiban pada hukum Indonesia atas kerugian dan biaya dan pengeluaran pengaju klaim sehubungan dengan cedera badan tersebut, selain pertanggungan yang termasuk karena:

1. Ketentuan Undang-undang Ganti Rugi Pekerja Republik Indonesia tahun 1947 dan perubahannya atau hukum lain yang serupa yang diberlakukan untuk maksud tersebut atau hukum lain yang serupa di negara lain.

2. Suatu kontrak atau perjanjian yang tidak akan berlaku apabila tidak ada kontrak atau perjanjian kecuali sebagaimana yang diatur dalam (B).

DENGAN KETENTUAN, sehubungan dengan cedera badan yang dialami oleh Karyawan, ketika sedang dipekerjakan untuk sementara di luar Republik Indonesia, tindakan menuntut ganti rugi tersebut diajukan terhadap Tertanggung di Pengadilan Republik Indonesia.

(B) Bahwa semua kontrak atau perjanjian yang diadakan oleh Tertanggung dengan pihak yang berwajib, perusahaan, firma atau orang (selanjutnya disebut "Subyek") mengharuskan hal tersebut,

1. Membebaskan Tertanggung dari kewajiban yang timbul sehubungan dengan dan ditanggung oleh Tertanggung melalui kontrak atau perjanjian tersebut, atau

2. Membebaskan Subyek dengan cara yang sama dengan Tertanggung sehubungan dengan kewajiban Subyek yang timbul dari pelaksanaan kontrak atau perjanjian tersebut.

DENGAN KETENTUAN,

i. Perusahaan tidak memiliki kewajiban hukum macam apa pun yang secara langsung atau tidak langsung disebabkan oleh atau yang turut diakibatkan oleh atau berasal dari:

a. Radiasi ionisasi atau pencemaran oleh radiaktivitas dari bahan bakar nuklir atau dari limbah nuklir apa pun dari pembakaran bahan bakar nuklir.

b. Sifat radioaktif, beracun, mudah meledak atau sifat-sifat berbahaya lainnya dari susunan nuklir ledak atau komponen nuklirnya.

ii. Tertanggung harus sudah mengadakan pengaturan dengan Subyek perihal pelaksanaan dan pengawasan semua klaim yang akan ditanam di Perusahaan menurut Ketentuan 3.

iii. Subyek harus mematuhi, memenuhi dan tunduk kepada syarat-syarat dan Ketentuan polis ini sejauh yang dapat berlaku seakan-akan ia adalah Tertanggung.

PERUSAHAAN JUGA AKAN

1. Membayar semua biaya dan pengeluaran yang dikeluarkan dengan ijin tertulis darinya

2. Membayar ongkos hukum yang dikeluarkan dengan ijin tertulisnya untuk jasa pengacara bagi Tertanggung dalam proses di Pengadilan Kasus Cepat/Sumir (Court of Summary Jurisdiction) mana pun yang timbul dari pelanggaran yang diduga terjadi atas kewajiban yang diharuskan undang-undang yang mengakibatkan cedera badan yang dapat memperoleh ganti rugi berdasarkan Polis ini.

3. Apabila Tertanggung meninggal dunia, membebaskan para perwakilan pribadi Tertanggung dalam syarat-syarat Polis ini sehubungan dengan kewajiban yang ditimbulkan oleh Tertanggung, asalkan perwakilan tersebut, seakan-akan mereka adalah Tertanggung, mematuhi, memenuhi dan tunduk kepada syarat-syarat dan Ketentuan polis ini sejauh yang dapat berlaku.

KETENTUAN

1. Polis dan Lampiran ini dibaca bersama-sama sebagai satu kontrak dan segala kata atau ungkapan yang telah diberi arti tertentu di bagian mana pun dalam Polis ini, atau Lampirannya akan mengandung arti tertentu tersebut di mana pun munculnya.

2. Apabila terjadi suatu peristiwa yang dapat mengakibatkan klaim atas ganti rugi berdasarkan Polis ini, Tertanggung segera menyampaikan pemberitahuan tertulis mengenai hal tersebut kepada PT Asuransi Allianz Utama Indonesia dengan perincian lengkap. Setiap surat, klaim, surat perintah, surat panggilan dan proses akan diberitahukan atau diteruskan kepada PT Asuransi Allianz Utama Indonesia dengan segera setelah diterima. Pemberitahuan juga akan disampaikan secara tertulis kepada PT Asuransi Allianz Utama Indonesia dengan segera pada saat Tertanggung mengetahui penuntutan, penyelidikan atau penyidikan fatal sehubungan dengan peristiwa apa pun sebagaimana tersebut di atas.

3. Pengakuan, penawaran, janji, pembayaran atau ganti rugi tidak akan dilakukan atau diberikan oleh atau atas nama Tertanggung tanpa ijin tertulis dari Perusahaan yang akan berhak apabila dikehendakinya untuk mengambil alih dan melaksanakan atas nama Tertanggung pembelaan atau penyelesaian klaim atau melakukan penuntutan atas nama Tertanggung untuk kepentingan mereka sendiri segala klaim atas penggantian atau ganti rugi atau yang lainnya dan memiliki kebijaksanaan penuh dalam hal pelaksanaan proses apa pun dan dalam penyelesaianklaim apa pun dan Tertanggung akan menyampaikan informasi dan bantuan sebagaimana yang mungkin diperlukan oleh Perusahaan.

4. Tertanggung akan mengambil langkah-langkah pencegahan yang wajar untuk mencegah kecelakaan dan penyakit.

5. Premi pertama dan semua premi perpanjangan yang dapat diterima akan diatur oleh jumlah upah dan gaji serta pendapatan lainnya yang dibayarkan kepada karyawan oleh Tertanggung selama setiap periode pertanggungan. Nama setiap karyawan dan jumlah upah, gaji dan pendapatan lainnya yang dibayarkan kepadanya akan dicatat dengan semestinya dalam buku besar upah yang layak. Tertanggung setiap waktu memperbolehkan Perusahaan untuk memeriksa buku tersebut dan menyampaikan kepada Perusahaan laporan yang benar dari semua upah, gaji dan pendapatan lainnya tersebut yang dibayarkan selama periode pertanggungan dalam waktu satu bulan setelah berakhirnya perioder pertanggungan tersebut, dan jika jumlah keseluruhan yang dibayarkan tersebut berbeda dengan jumlah yang untuknya telah dibayarkan premi, maka selisih premi akan dilunasi melalui pembayaran proporsional lebih lanjut kepada Perusahaan atau melalui pengembalian uang oleh Perusahaan sebagaimana mestinya dengan selalu tunduk kepada ketentuan bahwa Perusahaan menerima tidak kurang dari premi yang disebutkan dalam Lampiran atau, dalam hal pembatalan oleh atau atas nama Perusahaan, tidak kurang dari proporsi pro rata premi tersebut.

6. Apabila pada saat terjadinya kehilangan atau kerusakan pada properti yang diasuransikan oleh polis ini, ada asuransi atau asuransi-asuransi lain yang turut menanggung, baik yang diadakan oleh Tertanggung, atau oleh orang lain mana pun yang menutup properti yang sama atau bagian dari properti tersebut, maka Polis ini tidak bertanggung jawab membayar atau memberikan kontribusi sehubungan dengan kehilangan atau kerusakan tersebut lebih dari proporsi yang dapat dihitung dari akumulasi kewajiban berdasarkan semua asuransi yang menutup premis tersebut.

7. Perusahaan dapat membatalkan Polis ini dengan mengirimkan pemberitahuan tiga puluh hari sebelumnya melalui surat tercatat kepada Tertanggung di alamat terakhirnya yang diketahui dan apabila hal ini terjadi maka premi akan disesuaikan menurut Ketentuan 5.

8. Dipatuhi dan dipenuhinya syarat-syarat, ketentuan dan tambahan Polis ini sejauh yang berhubungan dengan apa pun yang harus dilakukan atau ditaati Tertanggung dan kebenaran pernyataan serta jawaban dalam Usulan tersebut merupakan ketentuan yang mendahului terhadap kewajiban apa pun Perusahaan untuk melakukan pembayaran apa pun berdasarkan Polis ini.

ARBITRASI

A. Terlepas dari segala ketentuan atau provisi yang termuat dalam Polis ini, sudah dipahami dan disepakati bahwa semua sengketa yang diakibatkan oleh pelaksanaan dan/atau penafsiran perjanjian asuransi ini akan diajukan kepada tiga orang arbitrator, yang keputusannya tidak dapat diganggu gugat dan bersifat mengikat serta final.

B. Pihak yang bermaksud mengajukan suatu kasus untuk arbitratsi harus menyampaikan pemberitahuan atas maksudnya tersebut kepada pihak yang lain secara tertulis. Ketiga Arbitrator ditunjuk oleh kedua pihak melalui kesepakatan bersama. Apabila dalam waktu empat minggu sejak tanggal pemberitahuan tertulis tersebut kedua pihak tidak dapat mencapai kesepakatan mengenai pemilihan Arbitrator, maka pihak yang paling siap dapat meminta Ketua Badan Arbitrasi Nasional Indonesia untuk mencalonkan Otorita yang akan menunjuk para Arbitrator tersebut.

C. Para Arbritator terikat untuk menjatuhkan putusan tentang permasalahan yang diajukan kepada mereka tersebut dengan adil dan pantas.

D. Para Arbitrator menentukan Aturan proses Arbitrasi.

E. Dalam Keputusan akhirnya, para Arbitrator akan memutuskan oleh pihak atau pihak-pihak yang mana biaya Proses Arbitrator, termasuk pembayaran untuk para pengacara yang mewakili kedua pihak, akan ditanggung sepenuhnya atau sebagian.

F. Para Arbitrator akan mengambil langkah yang diperlukan agar berkas asli Keputusan atau Keputusan-keputusan akan diajukan di Pengadilan Negeri yang berwenang di Jakarta, di kota mana Keputusan tersebut akan dilaksanakan.

G. Kuasa yang diberikan kepada para Arbitrator akan berlaku sampai setelah pengajuan yang disebutkan dalam paragraf F.

SUBROGASI

A. Setelah pembayaran atas kehilangan, kerusakan atau pengeluaran berdasarkan Polis ini, Perusahaan akan diberikan hak subrogasi dari tertanggung terhadap semua hak Tertanggung atas perolehan kembali dari orang, perusahaan atau korporasi lain yang dari segi hukum atau menurut kontrak dapat bertanggung jawab atas kehilangan, kerusakan atau pengeluaran yang dibayarkan oleh Perusahaan tersebut.

B. Disepakati bahwa Perusahaan dapat mengajukan klaim atas dan mengadakan proses hukum terhadap pihak mana pun yang diyakini bertanggung jawab atas kehilangan, kerusakan atau pengeluaran yang dibayarkan berdasarkan Polis ini atas nama Tertanggun,g dan Tertanggung akan memberikan kepada Perusahaan kerjasama sepenuhnya dalam mengusahakan klaim/tuntutan atau proses hukum tersebut.

C. Tertanggung dijamin memperoleh hak istimewa untuk membebaskan secara tertulis orang perorangan, firma perusahaan atau korporasi mana pun yang untuknya atau dengannya Tertanggung tengah mengadakan kegiatan berdasarkan kontrak atau lain-lain, dari tanggung jawab atas kehilangan atau kerusakan yang terjadi setelah diberikannya surat pembebasan tertulis tersebut dan timbul dari atau sehubungan dengan kegiatan tersebut. Bila hak istimewa di atas dilaksanakan oleh Tertanggung, maka Perusahaan berdasarkan Polis ini dengan ini melepaskan hak subrogasinya atas orang perorangan, perusahaan atau korporasi tersebut, anak perusahaan, perantara atau pihak yang ditunjuknya, namun hanya sebatas kehilangan atau kerusakan di mana surat pembebasan kewajiban di atas berlaku, dengan ketentuan bahwa surat pembebasan tertulis tersebut ditandatangani sebelum terjadinya kehilangan atau kerusakan.

D. Disepakati pula bahwa dalam hal terjadi kehilangan yang harus dibayar oleh Perusahaan, mereka tidak akan memiliki hak perolehan kembali, melalui subrogasi atau pun yang lainnya, terhadap perusahaan mana pun, atau direktur, pejabat atau karyawan perusahaan tersebut, yang merupakan anak perusahaan atau dimiliki sebagian atau berafiliasi dengan Tertanggung mana pun.

WILAYAH PERADILAN INDONESIA

Yang menjadi wilayah peradilan adalah Jakarta/Indonesia.

Dengan ini disepakati bahwa asuransi ini diatur oleh hukum Indonesia dan bahwa hanya Badan Arbitrase Indonesia (BANI) yang memiliki kekuasaan yurisdiksi dalam sengketa apa pun yang timbul berdasarkan Polis ini.

WORKMEN’S COMPENSATION POLICY

&

EMPLOYER LIABILITY POLICY

Whereas the Assured has made a written Proposal and Declaration to

PT. ASURANSI ALLIANZ UTAMA INDONESIA

(hereinafter called “The Company”),

Which Proposal and Declaration shall be deemed to be incorporated herein and shall be the basis of this Contract, and has paid to the Company a provisional premium for the first period of insurance based on the estimated total amount of the wages, salaries and other earnings of employees in the business.

And whereas the name and address of the said Assured, the date of the written Proposal and Declaration, the amount of the provisional premium and the period within which this policy shall remain in effect are specified in the Schedule herein, together with the description of the Assured’s business, the description and estimated number of the employees in the business and the estimated total amount of their wages, salaries and other earnings in the business.

Now the Company hereby agrees, to the extent and in the manner hereinafter provided, that if at any time during the period of this policy (and for such further period or periods as may be mutually agreed upon) any person described in the Schedule who is under a contract of service or apprenticeship with the Assured shall, while employed in or temporarily outside the Republic of Indonesia sustain bodily injured or decease or death resulting here from (hereinafter called “bodily injury”) arising out of and in the course of his employment by the Assured in the business described in the Schedule herein the Company, will subject to the terms, exclusions and conditions contained here in or endorsement hereon.

(A) Indemnify the Assured against liability at Indonesian law for damages and claimant’s costs and expenses in respect of such bodily injury, other than liability attaching by virtue of:

1. The provisions of Workmen’s Compensation Act. 1947 of the Republic of Indonesia and amendments thereto or any other similar law enacted in pursuance thereto or any other similar law of another country.

2. A contract or agreement which would not have attached in the absence of such contract or agreement except as provided in (B).

PROVIDED THAT, in respect of bodily injury sustained by an Employee, while temporarily employed outside the Republic of Indonesia, the action for damage is brought against the Assured in a Court of Law in the Republic of Indonesia.

(B) Where any contract or agreement entered into by the Assured with any public authority, company, firm or person (hereinafter called “The Principal”) so requires,

1. Indemnify the Assured against liability arising in connection with and assumed by the Assured by virtue of such contract or agreement, or

2. Indemnify the Principal in like manner to the Assured in respect of the Principal’s liability arising from the performance of such contract or agreement.

PROVIDED THAT,

i. Company shall not be under any legal liability or whatsoever nature directly or indirectly caused by or contributed to by or arising from:

a. radioactivity from any nuclear fuel or from any nuclear

waste from the combustion of nuclear fuel.

b. The radioactive, toxic, explosive or other hazardous properties of any explosive nuclear assembly or nuclear component thereof.

ii. Assured shall have arranged with the Principal for the conduct and control of all claims to be vested in theCompany in accordance with Condition 3.

iii. The Principal shall as though he were the Assured observe, fulfill and be subject to the terms and Conditions of this policy in so far as they can apply.

THE COMPANY WILL ALSO

1. Pay all costs and expenses incurred with their written consent

2. Pay legal fees incurred with their written consent for representation of the Assured at proceedings in any Court of Summary Jurisdiction arising out of any alleged breach of a statutory duty resulting in bodily injury which may be the subject of indemnity under this Policy.

3. In the event of the death of Assured, indemnify the Assured’s personal representatives in the terms of this Policy in respect of liability incurred by the Assured, provided that such personal representatives shall, as though they were the Assured, observe, fulfill and be subject to the terms and conditions of this Policy in so far they can apply.

CONDITIONS

1. This Policy and the Schedule shall be read together as one contract and any word or expressions to which a specific meaning has been attached in any part of this Policy, or of the Schedule shall bear such specific meaning wherever it may appear.

2. In the event of any occurrence which may give rise to a claim for indemnity under this Policy the Assured shall give immediate notice thereof of P.T. Asuransi Allianz Utama Indonesia in writing with full particulars. Every letter, claim, writ, summons and process shall be notified or forwarded to P.T. Asuransi Allianz Utama Indonesia immediately on receipt. Notice shall also be given in writing to the P.T. Asuransi Allianz Utama Indonesia immediately the Assured shall have knowledge of any impending prosecution, inquest or fatal inquiry in connection with any such occurrence as aforesaid.

3. No admission, offer, promise, payment or indemnity shall be made or given by or on behalf of the Assured without the written consent of the Company who shall be entitled if it so desires to take over and conduct in the name of the Assured the defense or settlement of any claim or to prosecute in the name of the Assured for their own benefit any claim for indemnity or damages or otherwise and shall have full discretion in the conduct of any proceedings and in the settlement of any claim and the Assured shall give all such information and assistance as the Company may require.

4. The assured shall take reasonable precautions to prevent accidents and disease.

5. The first premium and all renewal premiums that may be accepted are to be regulated by the amount of wages and salaries and other earnings paid to employees by the Assured during each period of Insurance. The name of every employee and the amount of wages, salary and other earnings paid to him shall be duly recorded in a proper wages book. The Assured shall at all times allow the Company to inspect such books and shall supply the Company with the correct account of all such wages, salaries and other earnings paid during any Period of Insurance within one month from the expiry of such Period of Insurance, and if the total amount so paid shall differ from the amount o which premium has been paid the difference in premium shall be met by a further proportionate payment to the Company or by a refund by the Company as the case may be subject always to the Company receiving not less than any premium specified in the Schedule or, in the case of cancellation by or on behalf of the Company, not less than the prorata proportion thereof.

6. If at the time of loss or damage happening to any property insured by this policy, there be any other subsisting insurance or insurances, whether effected by the insured, or by any other person covering the same property or any part thereof, this Policy shall not be liable to pay or contribute in respect of such loss or damage more than its rateable proportion of the aggregate liability under all the insurance covering such property.

7. The Company may cancel this Policy by sending thirty days notice by registered letter to the Assured at his last known address and in such event the premium shall be adjusted in accordance with Condition 5.

8. The due observance and fulfillment of the terms conditions and endorsements of this Policy in so far they relate to anything to be done or complied with the Assured and the truth of the statements and answers in the said Proposal shall be conditions precedent to any liability of the Company to make any payment under this Policy.

ARBITRATION

A. Any conditions or provisions contained in this Policy notwithstanding, it is understood and agreed that all disputes resulting from the performance and/or interpretation of this agreement of insurances are to be submitted to three arbitrators whose awards shall be final and binding.

B. The party desiring to submit a case to arbitration must give the other party notice of his intention in writing. The three Arbitrators shall be appointed by both parties by mutual agreement. If within four weeks from the date of such written notice the parties are unable to agree on the selection of the Arbitrators, the most ready party may request the Chairman of Badan Arbitrasi Nasional Indonesia to nominate the Authority which is to appoint the Arbitrators.

C. The Arbitrators are bound to pronounce on the issue before them in just and equitable manner.

D. The Arbitrators shall determine the Rules of the Arbitration proceedings.

E. In their final Award the Arbitrators shall decide by which party or parties the cost of the Arbitrators Proceedings, including the disbursements of the lawyers representing the parties, shall be wholly or partially borne.

F. The Arbitrators shall take necessary measures in order that the original of the Award or Awards shall be filed at the Court of competent Jurisdiction in Jakarta, in which city the Award (s) shall be made.

G. The Powers to be granted to the Arbitrators shall continue until after the filing referred to in paragraph F.

SUBROGATION

A. The Company shall, upon payment of any loss, damage or expense hereunder, be subrogated to all the Assured’s rights of the recovery against any other person, firm or corporation who may be legally or contractually liable for such loss, damage or expenses paid by the Company.

B. It is agreed that the Company may make claim upon and institute legal proceedings against any parties believed responsible for loss, damage or expense paid hereunder in the name of the Assured, and the Assured will give the Company their full cooperation in pursuing such claim or legal proceedings.

C. Privilege is granted the Assured to release in writing any individual, firm or corporation for whom or with whom the Assured is performing operations under contract or otherwise, from liability for loss or damage occurring after the granting of said written release and arising out of or in connection with said operations. When the privilege above is exercised by the Assured, the Company hereunder hereby waive their rights of subrogation against such individual, firm or corporation, their subsidiaries, factors or assigns, but only with respect to loss or damage to which the above release of liability applies, provided the written release was executed prior to the loss or damage.

D. It is also agreed that in case of loss payable by the Company they shall in no event have any right of recovery, through subrogation or otherwise, against any company, or the directors, officers or employees thereof, which is a subsidiary of, or partly owned by or affiliated with any Assured.

INDONESIAN JURISDICTION

The place of jurisdiction is Jakarta/Indonesia.

It is hereby agreed that this insurance shall be governed by Indonesian law and that the Indonesian Courts alone shall have jurisdiction in any dispute arising hereunder.