|
PPOLIS ASURANSI KECELAKAAN DIRI BAGIAN 1 KECELAKAAN DAN KONSEKUENSINYA 1.
Suatu kecelakaan dipahami sebagai suatu tindakan kekerasan,
termasuk yang kekerasan phisik eksternal dan tindakan kimia, pada tubuh dari
orang yang dari diasuransikan yang secara tiba-tiba menimbulkan luka-luka,
karakter dan tempat yang mana dapat dipastikan secara medis. 2. Sebagai kecelakaan akan juga dipertimbangkan : a. Keracunan akut
sebagai akibat dari hal penghisapan dari uap dan gas yang beracun, dengan pengecualian keracunan
akibat dari narkotika atau unsur lain yang digunakan dengan sengaja oleh
tertanggung dan darimana suatu efek yang berbahaya dapat diharapkan, begitu juga untuk penggunaan obat-obatan secara umum; b. infeksi/peradangan melalui unsur yang berisi
benih/kuman pathogenic yang memasuki tubuh tertanggung seperti hasil dari tanpa disengaja ikut
jatuh kedalam air atau zat padat atau cairan lainnya. c. mati lemas dan tenggelam d. terdampar yang diakibatkan oleh suatu bencana eksternal
mendadak, seperti kecelakaan kapal, pendaratan darurat, roboh, tetapi hanya
terbatas pada yang mengakibatkan kematian sebagai akibat dari rasa lapar atau
dahaga, atau kelelahan; e. suatu penggunaan, yang secara tiba-tiba menimbulkan
luka-luka internal dengan karakter dan situasi yang dapat dipastikan secara
medis, tetapi terbatas hanya yang
menyangkut konsekuensi berikut : I.
Kelumpuhan sementara (C)
selama paling banyak 240 hari, ( tidak termasuk Hari Minggu); II.
Biaya perawatan medis (C dan D) tanpa prasangka terhadap f. f. kontraksi encok dan sakit pinggang yang
sebabkan oleh rematik dan tendovaginitis crepitans, tetapi terbatas pada yang
dalam konsekuensi berikut: I. kelumpuhan
sementara ( C) terjadi di dalam 20 hari
pertama terhitung dari hari ketika kelumpuhan, tetapi tidak lebih
cepat dari hari dimulainya perawatan yang dianjurkan oleh dokter atau
praktisi medis; II. ongkos perawatan medis (C dan D) yang
terjadi dalam 20 hari pertama terhitung dari hari dimulainya perawatan oleh
dokter praktisi medis, dalam hal C sampai ke 18 kali jumlah pertanggungan
untuk kelumpuhan (C) dan menyangkut D
sampai ke sepersepuluh dari jumlah pertanggungan untuk ongkos perawatan medis
(D) g. Biaya
pemakaman, disebabkan oleh kematian dari tertanggung, yang diikuti oleh suatu
kecelakaan yang diasuransikan secara gratis dengan jumlah yang telah
ditentukan yaitu US$ 300,- max. setiap orang. 3. Berikut,
tanpa berkewajiban kepada apa yang telah yang
ditetapkan di dalam sub-bagian 2 b - akan sama sekali tidak boleh
diperlakukan sebagai kecelakaan: a. tindakan atau masuknya penyebab alergi
kedalam tubuh tertanggung atau kuman pathogenic dalam pengertian yang paling
luas seperti penyebab demam, thypoid, paratipus, dysentry dan keracunan
makanan; b. perawatan yang dilakukan oleh tertanggung
sendiri atau oleh orang lain, dengan alat eksternal atau internal dalam
pengertian yang paling luas, dengan perkecualian perawatan rias dengan
bantuan dari dokter ahli atau ahli kecantikan atau praktisi medis yang secara umum tidak
dipanggil. Konsekwensi
dari perawatan-perawatan yang dikecualikan tidaklah dianggap sebagai
kecelakaan juga. 4. Di samping konsekwensi kecelakaan juga
diperlakukan sebagai seperti (itu): a. penetrasi bebas dari dari suatu kecelakaan
- dengan seketika atau sesudahnya - dari kuman pathogenic ke dalam suatu
luka-luka dan tempat yang secara medis dapat dipastikan dan muncul sebagai
akibat dari suatu kecelakaan; b. komplikasi atau pembusukan yang disebabkan
oleh perawatan sebagai akibat dari suatu kecelakaan, jika perawatan itu diterapkan baik oleh maupun dibawah perintah dari suatu
dokter yang ahli atau praktisi medis. 5. Sebagai hasil suatu kecelakaan akan sama
sekali tidak boleh dipertimbangkan penetrasi
dari benih/kuman yang pathogenic- seperti produsen dari malaria, thypus,
sampar, filaria dan penyakit tidur dalam suatu gigitan serangga atau sengatan. BAGIAN 2 PENGECUALIAN 1. Jika tertanggung: a. mengambil
bagian dalam penerbangan, selain dari penumpang sah pesawat udara yang
dirancang untuk membawa penumpang, baik digunakan berijin atau perusahaan
penerbangan yang milik pemerintah; b. mengambil
bagian dalam tinju bayaran, gulat, Jiu jitsu, judo, rugby,
permainan hockey es, ski air, ski, snorkelling, menyelam, scuba diving,
sejenis kereta luncur, memanjat pegunungan di atas 2500 m, pendakian tebing,
bungee jumping, perjalanan di sungai es, berburu atau jika tertanggung
melakukan perjalanan dengan kapal sendirian atau mengambil bagian dalam
kompetisi, usaha memecahkan rekor dan percobaan/pengadilan
keandalan pada [atas] roda/kemudi atau di punggung kuda; adu kecepatan,
profesional olahraga, meluncur, terjun payung, olahraga pertempuran yang tak
bersenjata; c. dengan sengaja melakukan suatu kejahatan
atau adalah suatu aksesori tambahan pula, Perusahaan
tidaklah berkewajiban untuk mengganti rugi dalam hubungan dengan kecelakaan dihasilkannya,
kecuali jika telah disetujui. 2. Lebih
lanjut Perusahaan tidaklah yang dapat dikenakan untuk membayar ganti-rugi
kecelakaan: a.
tertanggung mengalami selama dan sebagai akibat dari b.
yang disebabkan atau dimungkinkan oleh perang atau dalam keadaan
de-facto, negara dalam keadaan perang, dengan penggunaan senjata, dengan
pendudukan, perang saudara, kekacauan, pemberontakan, huru-hara, tindakan
dari sabotase, tindakan dari terorisme, tindakan dari kekerasan, dengan tak
mengindahkan apakah mereka dilakukan melawan terhadap Tertanggung atau satu
atau lebih para orang yang lain, ditempatkan dalam suatu penawanan - atau
tempat pengasingan, dengan pengembalian, atau oleh pelaksanaan yang salah
atau benar tentang segala perintah dari suatu militer, sipil, perintah
pengadilan, polisi atau badan atau otoritas politis, yang dilaksanakan dalam
hubungan dengan yang tersebut pada suatu keadaan atau dengan alasan ancaman
daripadanya. Dalam hal
klaim apapun manfaat yang didapat dari asuransi ini penerima uang berkewajiban
membuktikan bahwa kecelakaan adalah sama sekali tidak berhubungan dengan peristiwa
yang dikeluarkan pada sub-bagian ini. c. sebagai akibat dari atau terjadi selama
reaksi nuklir atomis. 3. Kecuali jika telah disetujui tidak ada hak
untuk ganti rugi yang menyangkut: a.
kecelakaan yang disebabkan atau dikarenakan oleh penyakit,
kelainan bentuk atau kondisi mental atau phisik abnormal lain dari
Tertanggung; b.
keadaan memburuk sebagai konsekuensi kecelakaan melalui suatu
kondisi seperti dinyatakan dalam sub-bagian a. seperti diabetes, peredaran
darah yang buruk, pemekaran pembuluh darah, kebutaan di dalam mata, jika mata yang lainnya terpengaruh. Jika kasus
ini terjadi, ganti-rugi yang akan dibayar tidaklah lebih tinggi dibanding
yang seharusnya, jika suatu kondisi memburuk maka konsekuensinya tidak
terjadi. Syarat ini terbatas pada
hal-hal di bagian 4,5,6 dan 7. Jika
kondisi tersebut di atas muncul sebagai konsekwensi dari kecelakaan yang
lain, di mana berdasarkan atas asuransi ini Perusahaan sudah berkewajiban untuk
membayar ganti-rugi, syarat ini tidaklah bisa diterapkan. Pada kasus
pecahnya usus (hernia), stroke dan terperangkap dalam dingin atau dalam panas
ganti rugi tidak dapat diberikan. 4. Perusahaan tidaklah dapat dikenakan untuk
membayar ganti-rugi yang menyangkut: a.
biaya, yang terjadi dalam rangka mencegah atau untuk mengurangi
luka-luka, kecuali jika telah disetujui; b.
kecelakaan dan konsekwensi dari kecelakaan, disebabkan oleh
kelalaian yang fatal, atau oleh kesalahan atau maksud sesaat atau dengan persetujuan
dari pihak yang mengadakan perjanjian, Tertanggung atau ahli waris. Dalam hal
pihak yang mengadakan perjanjian atau ahli waris menjadi badan hukum,
perusahaan atau partnerships apakah terbatas atau bukan, syarat ini akan juga
berlaku bagi para direktur dan mitranya masing-masing. Ketentuan
dari sub-bagian b tidaklah yang bisa diterapkan pada kecelakaan dan
konsekwensi dari kecelakaan, yang disebabkan oleh: I.
pelaksanaan suatu tugas, berkait dengan pekerjaan seperti
dirumuskan dalam asuransi ini, atau II.
perlindungan Tertanggung, untuk, mempertahankan atau melindungi
dirinya, orang yang lain, binatang atau barang-barang, seperti yang
dijelaskan pada sub-bagian 2 b. 5. Kecuali jika telah disetujui tidak ada
hak ganti-rugi yang menyangkut: a)
Tindakan yang melanggar hukum dari Tertanggung atau tindakan
berbahaya (selain dari dalam percobaan untuk menyelamatkan jiwa manusia ) bunuh diri atau percobaan bunuh
diri atau melukai diri secara sengaja. b)
Pengobatan atau pembedahan kecuali perawatan tersebut dirasakan perlu
oleh karena luka-luka yang timbul di dalam lingkup polis ini. c)
Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan/atau penyakit HIV lainnya
yang terkait termasuk AIDS, dan/atau derifatif mutant atau hal lain yang menyebabkannya,
dan/atau infeksi/peradangan lain dikarenakan virus yang serupa. d) Sindrom pernapasan akut ( SARS). e) Efek atau pengaruh alkohol atau obat yang tidak
diresepkan oleh praktisi medis yang ahli. f) Perawatan atas kecanduan alkohol atau obat terlarang
atau komplikasi apapun yang muncul dari sebab tersebut atau kecelakaan
dikarenakan oleh alkohol dan obat lainnya. g) Kehamilan atau melahirkan. h) Hal-hal yang disebabkan oleh segala jenis penyakit. BAGIAN 3 KEWAJIBAN
PADA SUATU KECELAKAAN 1. Secepat tertanggung mengalami suatu kecelakaan yang telah
mencapai suatu kondisi di mana bantuan medis diperlukan, dan dalam kondisi apapun, secepat dari akibat
suatu kecelakaan yang membuatnya tidak mampu melakukan kegiatannya secara
total atau parsial, ia harus menempatkan dirinya di bawah perawatan dari
dokter ahli atau
praktisi medis. Jika melalui kecelakaan yang sama hal-hal yang telah
disebutkan di atas terjadi lagi berulang-kali, kewajiban yang sama harus
dilakukan. 2. Dalam waktu 48 jam setelah berkonsultasi dengan dokter
atau prakisi medis yang ahli, Perusahaan harus diberi pemberitahuan atas terjadinya
kecelakaan dan diinformasikan keberadaan Tertanggung tersebut. Jika
perawatan medis atas kecelakaan yang sama, diselesaikan setelah tersela,
pemberitahuan harus diberikan dalam waktu 48 jam dengan cara yang sama. Jika
terjadi kematian sebagai akibat dari kecelakaan pemberitahuan segera harus
dilakukan (dalam waktu 24 jam) melalui faksimili, email atau 3.
Menunda pemberitahuan, seperti dijelaskan pada sub-bagian 4,
akan mempunyai dampak bahwa Perusahaan akan dapat membuat ganti rugi tergantung
pada bukti bahwa tidak ada keadaan (yang dijelaskan oleh Perusahaan) yang
dapat menghapuskan seluruh atau sebagian kewajiban Perusahaan. Bahkan jika bukti yang ditunjukkan telah
diberikan, Perusahaan berhak dalam kasus ketidakmampuan sementara (C) untuk
memberikan waktu ganti rugi yang dimulai tidak lebih awal dari hari setelah
penerimaan pemberitahuan, biaya perawatan medis (C dan D) yang timbul sebelum
hari tersebut tidak dapat digantikan oleh Perusahaan. 4.
Jika Perusahaan menerima pemberitahuan lebih dari 6 bulan
setelah terjadinya kecelakaan, Perusahaan bebas dari kewajiban untuk membayar
ganti rugi atas kecelakaan tersebut.
Hal ini juga berlaku pada kewajiban lebih lanjut untuk membayar ganti
rugi jika dalam waktu 6 bulan setelah penerusan pemberitahuan perawatan medis
tidak diterima oleh Perusahaan. 5.
Segala informasi yang diinginkan oleh Perusahaan harus diberikan
secara lengkap, akurat, sesungguhnya dan dalam waktu secepat mungkin. 6.
Tertanggung harus, selama secara medis diharuskan, tetap dalam
perawatan oleh dokter yang ahli atau tenaga medis lainnya. Ia harus memenuhi petunjuk dokter atau
tenaga medis tersebut dan berpantang pada apa yang menjadi penghalang
kesembuhannya. 7. Dokter
atau tenaga medis dari Perusahaan harus diberi keleluasaan untuk menjalankan
pemeriksaaan medis terhadap Tertanggung.
Instruksi dari dokter atau tenaga medis Perusahaan harus dikerjakan
selama tidak bertentangan dengan instruksi dari dokter atau tenaga medis yang
ada. Biaya dari pemeriksaan medis ini jika dilakukan di
suatu institusi khusus akan ditanggung oleh Perusahaan. 8. Jika dalam waktu lebih dari 7 hari berturut-turut Tertanggung
mengalami konsekuensi dari kecelakaan,
tidak berada pada tempat tinggal yang telah dinyatakan kepada Perusahaan,
Perusahaan harus segera diberitahu dan diinformasikan mengenai tempat tinggal
barunya. Jika penggantian alamat
terjadi tanpa persetujuan Perusahaan, seluruh kewajiban ganti rugi dalam hal
konsekuensi kecelakaan yang mungkin timbul selama tidak berada pada tempat
tinggal yang disebutkan di atas, akan hilang. Perusahaan dapat memberi persetujuan sesuai dengan
keadaaan yang tersebut di atas. 9. Jika terjadi kematian (A) ahli waris harus, jika
diminta untuk melakukannya, memungkinkan dokter atau tenaga medis dari
Perusahaan untuk melakukan pemeriksaan mayat dan jika diperlukan mengatur
penggalian dari kubur untuk maksud tersebut di atas. Biaya yang timbul dari hal-hal tersebut di atas
akan ditanggung oleh Perusahaan. 10. Tidak ada hak atas ganti rugi jika kewajiban yang
ditekankan pada sub-bagian 1,5,6,7 dan 9 tidak dipatuhi. BAGIAN 4 PERHITUNGAN
GANTI RUGI JIKA TERJADI KEMATIAN 1. Jika Tertanggung meninggal dalam konsekuensi terjadinya
satu kecelakaan atau lebih, Perusahaan akan membayar jumlah pertanggungan
dalam hal kematian. 2. Ganti rugi dapat dikurangi dengan ganti rugi yang
dibayarkan untuk ketidakmampuan permanen (B) dalam hal kecelakaan yang sama, sesuai dengan prosentase yang telah ditetapkan sesuai dengan bagian
8, sub-bagian 2, begitu juga dengan
uang muka yang telah diberikan untuk ganti rugi dimana prosentase belum dapat ditentukan saat kematian. BAGIAN 5 PERHITUNGAN
GANTI RUGI JIKA TERJADI KETIDAKMAMPUAN
PERMANEN (B) 1. Jika Tertanggung menjadi cacat permanen yang
diakibatkan oleh kecelakaan, Perusahaan akan membayar seluruh atau sebagian
jumlah pertanggungan, sesuai dengan kecacatan permanen itu menyeluruh atau
sebagian. 2. Pada kasus berikut ini kecacatan permanen dapat
dianggap terjadi dan prosentase dari jumlah pertanggungan yang dinyatakan akan
dibayarkan.
3.
Dalam kasus kehilangan sebagian atau kehilangan sebagian secara
permanen atas kegunaan bagian-bagian tubuh, organ, atau panca indera yang
disebutkan pada sub-bagian 2, bagian prosentase yang
telah disebutkan dalam kasus kehilangan total dan kehilangan kegunaan secara
permanen akan dibayarkan. Dalam hal
penggabungan atas kehilangan dan kehilangan kegunaan secara permanen prosentase
yang disebutkan di sub-bagian 2 untuk kehilangan kegunaan total secara permanen
akan dibayarkan secara penuh atau sebagian sesuai dengan proposi sesuai
dengan derajat kemampuan yang menyusut. 4.
Dalam kasus kehilangan atau kehilangan kegunaan pada lebih dari
satu jari pada sebuah tangan jumlah yang dibayarkan tidak lebih besar dari
pada kasus kehilangan seluruh tangan. 5.
Jika kelumpuhan permanen seperti yang disebutkan pada sub-bagian
2 dan 3 timbul sebelum kecelakaan terjadi kelumpuhan permanen sebagaimana
disebutkan pada sub-bagian 2 dan 3 telah terjadi pada lingkup yang lebih
kecil, ganti rugi akan dibayarkan dengan dasar pada perbedaan antara prosentase
kelumpuhan permanen setelah dan sebelum kecelakaan, ditetapkan sesuai dengan
syarat-syarat pada sub-bagian 2,3 dan 4. 6.
Jika kelumpuhan permanen timbul dalam bentuk dan bukan jatuh
dalam lingkup I, prosentase akan dapat ditentukan sesuai dengan derajat
ketidakmampuan permanen untuk melaksanakan pekerjaan seperti yang telah
dijelaskan pada polis ini, atau pekerjaan lainnya yang terbuka bagi
Tertanggung sesuai dengan kemampuan dan status sosialnya. 7.
Jika kelumpuhan permanen seperti yang disebutkan pada sub-bagian
6 timbul sebelum kecelakaan kelumpuhan permanen seperti yang disebutkan pada sub-bagian
6 telah terjadi pada lingkup yang lebih kecil, ganti rugi akan dibayarkan
dengan dasar perbedaan antara prosentase kelumpuhan permanen setelah dan
sebelum kecelakaan. III 8.
Jika suatu kecelakaan menyebabkan timbulnya kelumpuhan permanen
sebagaimana disebutkan dibawah poin I dan kelumpuhan permanen yang disebutkan
dibawah poin II, prosentase akan ditentukan dibawah poin III untuk kelumpuhan
gabungan diluar dari prosentase dibawah poin I dan II, prosentase dibawah
poin III akan dihitung secara ekslusif sesuai dengan syarat-syarat pada sub-bagian
6 dan 7, sehingga bentuk kelumpuhan permanen (I atau II) tidak akan diperhitungkan. Dalam kasus ini, prosentase pertama dibawah
poin I akan dibayarkan. Sebagai
tambahan perentasi dibawah poin II akan dibayarkan sepanjang gabungan prosentase
dibawah poin I dan II tidak akan melebihi prosentase dibawah poin III. Jika gabungan prosentase dibawah poin I dan
II lebih kecil dari pada prosentase dibawah poin III, hanya prosentase dibawah
poin I dan II yang akan dibayarkan. 9.
Dalam hal beberapa kecelakaan yang menyebabkan terjadinya
kelumpuhan permanen, prosentase yang belum ditetapkan sesuai dengan
syarat-syarat pada bagian 8, sub-bagian 2, tidak lebih dari total jumlah
pertanggungan akan dibayarkan. Untuk
menetapkan prosentase kelumpuhan permanen, beberapa kecelakaan tersebut akan
dianggap sebagai satu kecelakaan. BAGIAN 6 PENGHITUNGAN GANTI RUGI DALAM HAL TERJADINYA
KELUMPUHAN SEMENTARA (C) 1.
Jika, sebagai konsekuensi atas kecelakaan, Tertanggung menjadi
tidak mampu melakukan kewajibannya yang berhubungan dengan pekerjaan
sebagaimana yang dijelaskan pada Polis, Perusahaan akan membayar : a.
Sehubungan
dengan 240 hari pertama kelumpuhan jumlah pertanggungan untuk kelumpuhan
sementara b.
Sehubungan
dengan hari-hari berikutnya (terkecuali hari Minggu), selama kelumpuhan
berlanjut, per hari 1/313 dari 5% jumlah pertanggungan untuk kelumpuhan
permanen (B), tapi tidak melebihi jumlah pertanggungan untuk kelumpuhan
sementara (C) 2. Sehubungan dengan hari-hari selama kelumpuhan yang
telah dijelaskan hanyalah sebagian, Perusahaan akan membayar bagian dari
jumlah yang telah disebutkan pada sub-bagian 1a atau 1b sebanding dengan
derajat ketidakmampuannya. 3. Waktu ganti rugi akan dimulai pada hari setelah hari
dimulainya kelumpuhan tapi tidak sebelumnya setelah hari dimana perawatan
oleh dokter yang ahli atau praktisi medis dimulai. Hal ini akan berakhir pada hari dimana kelumpuhan itu
sembuh atau Tertanggung meninggal dunia atau prosentase kelumpuhan permanen
telah ditentukan. Untuk kelumpuhan
sementara yang terjadi setelah penentuan prosentase kelumpuhan permanen ganti
rugi tidak akan dibayarkan. 4. Jika Tertanggung telah lumpuh total atau sebagian
sebelum terjadinya kecelakaan, Perusahaan hanya akan membayar ganti rugi
sehubungan dengan peningkatan jangka waktu dan derajat kelumpuhan yang
disebabkan oleh kecelakaan. 5. Ganti rugi per hari untuk kelumpuhan yang simultan
dalam konsekuensi pada lebih dari satu kecelakaan akan ditetapkan pada hanya
dengan dasar dari jumlah pertanggungan total. Untuk menentukan ganti rugi per hari sehubungan dengan
hari-hari setelah 240 hari pertama (kecuali hari Minggu) kelumpuhan berakhir,
perluasan kelumpuhan dapat dihubungkan dengan berbagai kecelakaan, akan diperhatikan. 6. Jika seorang ahli waris juga berhak atas ganti rugi
untuk kelumpuhan akibat satu atau lebih penyakit diasuransikan dengan
Perusahaan pada orang yang sama, Perusahaan hanya berkewajiban untuk membayar
ganti rugi karena sifat dari penyakit yang diasuransikan atau asuransi
kecelakaan dan asuransi kecelakaan lainnya, jika ada, yang sekarang ada pada
Perusahaan, sesuai dengan pilihan ahli waris. 7. Jika suatu kecelakaan tidak melibatkan kelumpuhan
sementara, tetapi hanya biaya dari perawatan medis, Perusahaan akan membayar
biaya maksimum dari jumlah pertanggungan untuk kelumpuhan sementara
(C) dikalikan dengan jumlah hari (kecuali hari Minggu) berakhirnya perawatan,
sampai 240 hari. Biaya Tertanggung
setelah hari ke 280 setelah kecelakaan, tidak dapat ditanggung. Untuk biaya yang timbul selama Tertanggung mengalami
kelumpuhan sementara dalam hubungannya dengan kecelakaan lain, penggantian
ini tidak dapat dilakukan. Selama
periode tersebut tidak ada perawatan yang dianggap dapat terjadi. Juga dalam hal perawatan pada waktu yang
sama untuk lebih dari satu kecelakaan, hanya total pertanggungan per hari
yang dapat diperhitungkan untuk perhitungan maksimum ganti
rugi. Syarat-syarat dalam bagian 7, sub-bagian
2 dan 4, juga berlaku pada perlindungan ini. BAGIAN 7 PENGHITUNGAN GANTI RUGI UNTUK BIAYA
PERAWATAN (D) 1.
Jika suatu kecelakaan melibatkan biaya perawatan medis,
Perusahaan akan mengganti biaya tersebut selama itu tidak dijelaskan pada
bagian 6 sub-bagian 7, jumlah pertanggungan maksimum untuk
kemungkinan ini. Kecelakaan yang berhubungan satu dengan yang lain
dianggap sebagai satu kecelakaan yang terjadi pada saat yang sama dengan
kecelakaan pertama. 2. Biaya perawatan medis yang secara eksklusif dimaksudkan adalah : Biaya pertolongan
pertama, biaya dokter yang berkualitas dan praktisi medis lainnya, biaya perawatan yang tercantum dalam resep
dokter atau praktisi medis, pemeriksaan, obat, pembalut, perawat dan juga
prostheses yang diperlukan untuk pertama kali dalam hubungannya dengan
kecelakaan, biaya transportasi yang
terjadi untuk perawatan yang dimaksud, pemeriksaan dan perawatan yang
terjadi. 3.
Biaya yang terjadi setelah hari ke 240 setelah kecelakaan tidak
akan dapat digantikan. 4.
Biaya yang dimaksud pada sub-bagian 2 akan diberikan
penggantian sepanjang dapat diterima, status social Tertanggung
juga dijadikan sebagai ukuran. BAGIAN 8 HAK GANTI RUGI 1.
Hak ganti rugi dalam hal kematian (A) timbul pada saat
terjadinya kematian. 2.
Hak ganti rugi dalam hal kelumpuhan permanen (B) timbul pada
saat dimana prosentase kelumpuhan permanen ditetapkan sesuai dengan ganti
rugi yang dibayarkan. Penetapan
akan dibuat dengan persetujuan kedua belah pihak atau paling tidak sesuai
dengan syarat-syarat pada bagian 13 oleh pihak netral secepatnya setelah
suatu kondisi terjadi, dimana kematian dalam waktu 6 bulan dan sebuah tanda
bertambah atau berkurangnya derajat kelumpuhan yang diharapkan. Jika Tertanggung meninggal dunia sebelum prosentase
kelumpuhan permanennya dapat ditetapkan, Perusahaan tidak berkewajiban untuk
membayarkan ganti rugi sehubungan dengan kelumpuhan permanen (B). Uang muka dan ganti rugi yang belum
dibayarkan karena Tertanggung telah meninggal dunia, diselesaikan secara
ekslusif sebagaimana tercantum pada bagian 4, sub-bagian 2. 3.
Hak ganti rugi dalam hal kelumpuhan sementara (C) muncul pada
saat dimana waktu ganti rugi berakhir.
Jika ahli waris menginginkan, pembayaran dimuka pada akhir tiap bulan
selama kelumpuhan berlanjut. 4. Hak ganti rugi dalam hal perawatan medis (C dan D)
timbul pada saat biaya tersebut terjadi. 5. Jika, pada saat dimana hak ganti rugi muncul, ahli
warisnya sudah meninggal dunia, ahli warisnya dapat dianggap sebagai ahli
waris, kecuali jika sebelumnya telah disetujui sebaliknya. Mereka akan bersama-sama menerima apa yang
seharusnya dibayarkan kepada ahli waris pada saat dia hidup. Jika, pada kejadian tidak adanya ahli
waris, hak milik ahli waris akan dipindahtangankan kepada Bendahara,
Perusahaaan tidak diwajibkan untuk membayar ganti rugi. 6. Penugasan atau perjanjian atas hak yang timbul dari
Asuransi ini dan penggantian ahli waris tidak dapat dilaksanakan sejauh
sepengetahuan Perusahaan dan sampai Perusahaan mengkonfirmasi secara tertulis
mengenainya. Uang muka yang diberikan kepada ahli waris sebelum
pergantian itu terjadi harus dibayarkan kepada penggantinya. 7. Hak ganti rugi berdasarkan atas asuransi ini dapat
dihapuskan, jika ganti rugi tidak dituntut dalam waktu 2 tahun setelah hak
tersebut muncul, tanpa mengurangi
hak pada bagian 13, sub-bagian 2 BAGIAN 9 PEKERJAAN
TERTANGGUNG 1. Segera setelah Tertanggung terikat pada pekerjaan yang
tidak sesuai dengan yang disebutkan dalam asuransi ini, pemberitahuan harus
segera diberikan kepada Perusahaan. 2. Jika, untuk suatu asuransi yang berdasarkan atas
pekerjaan baru, biasanya Perusahaan menetapkan tarif premi yang lebih rendah
atau membuat baik tidak adanya syarat-syarat atau syarat-syarat yang lebih
terbatas daripada yang tercantum pada asuransi ini dengan dasar pekerjaan
terdahulu kemudian dimulai dari saat Perusahaan menerima pemberitahuan, premi yang lebih
rendah atau syarat-syarat yang menguntungkan akan berlaku untuk asuransi
ini. Bagian yang tidak menghasilkan
dari premi tersebut akan ditempatkan pada premi yang jatuh tempo. 3. Jika, untuk asuransi dengan dasar pekerjaan baru,
Perusahaan harus menetapkan premi yang lebih tinggi atau membuat
syarat-syarat yang lebih terbatas sehubungan dengan pekerjaan dari yang telah
tercantum pada asuransi dengan dasar pekerjaan terdahulu, premi yang lebih
tinggi akan dikenakan dari hari dimana Perusahaan diberitahu oleh pihak yang
mengadakan kontrak bahwa dia setuju atas kenaikan premium, syarat-syarat yang
lebih terbatas akan diberlakukan sejak saat Tertanggung mulai terikat dengan
pekerjaan baru. Dimulai saat itu dan selama Perusahaan belum menerima
pemberitahuan tentang adanya persetujuan untuk menaikan premi, jumlah
pertanggungan – juga dalam hal kecelakaan tidak menunjang hubungannya dengan
pekerjaan – akan diperhitungkan untuk menurunkan dalam bagian yang seimbang
dan dengan jalan itu, premi yang ditetapkan, menjadikan bagian dari pekerjaan
baru – yang akan sesuai dengan premi yang ditetapkan untuk asuransi ini. Ganti rugi untuk biaya perawatan medis sebagai
konsekuensi dari kecelakaan yang diperbolehkan selama jangak waktu ini, akan
diberikan juga dalam bagian yang sepadan. 4. Jika Perusahaan tidak menerima asuransi dengan dasar
pekerjaan baru baik dengan syarat-syarat terbatas yang lebih banyak maupun
dengan premi yang lebih tinggi, Perusahaan akan dapat bertanggung jawab untuk
kecelakaan yang diperbolehkan terhadap Tertanggung tidak dalam hubungannya
dengan pekerjaannya sampai hari ke 8 setelah Perusahaan menjawab
pemberitahuan perubahan pekerjaan yang diinformasikan oleh pihak yang membuat
kontrak bahwa mereka tidak dapat memperpanjang asuransi yang pada saat itu
membuat asuransi berakhir kecuali jika telah disetujui sebaliknya. Premi yang timbul untuk asuransi ini harus
dikembalikan pada hari tersebut.
Bagian yang tidak menghasilkan dari premi tersebut akan dikembalikan. 5. Jika Tertanggung tidak terikat dalam suatu pekerjaan
dalam arti nyata sebagai pelajar, orang-orang bekerja yang independen atau
ibu rumah tangga, dia akan dianggap terikat dalam suatu pekerjaan. Ketika
derajat untuk kelumpuhan sementara (C) ditentukan pencariannya akan dianggap
sebagai kegiatan yang berhubungan dengan pekerjaannya. Untuk penentuan prosentase kelumpuhan total (B)
pekerjaan tidak diperhitungkan. Keikutsertaan dalam olah raga secara professional
dianggap sebagai bagian dari pekerjaan Tertangggung, Sebagai akibatnya ketentuan pada bagian ini
dapat dipakai untuk keikutsertaan dalam olah raga tersebut. BAGIAN 10 PERUBAHAN
ALAMAT 1. Secepatnya setelah Tertanggung tidak lagi mempunyai
tempat tinggal di Indonesia pemberitahuan harus segera diberikan kepada
Perusahan dalam hubungannya dengan pemberhentian asuransi sebagaimana
dijelaskan pada bagian II, sub-bagian 1g. 2. Perusahaan harus memberitahukan perubahan alamat yang
terjadi pada pihak yang membuat perjanjian secepatnya dengan pernyataan yang
sesuai dengan alamat baru. Komunikasi yang diberikan oleh Perusahan kepada alamat
terakhir pihak yang membuat perjanjian akan dianggap dapat diterima. Tanda terima untuk surat tercatat dapat dianggap
sebagai bukti yang berlaku bahwa surat telah dikirimkan oleh Perusahan BAGIAN 11 PEMUTUSAN,
PENUNDAAN DAN PENIADAAN 1. Asuransi akan memutuskan secara ekslusif dalam
kasus-kasus berikut : a. setelah pemberitahuan pemutusan diberikan, baik oleh
pihak yang membuat perjanjian maupun oleh Perusahaan, pada akhir dari waktu
pertama asuransi atau awal waktu berikutnya. b. Setelah pemberitahuan pemutusan diberikan oleh
Perusahaan pada tanggal yang ditetapkan oleh perusahaan, tetapi dengan jangka
waktu pemberitahuan paling sedikit 8 hari; Pemberitahuan pemutusan sebagaimana disebutkan pada sub-bagian
a. harus diberikan dengan jangka waktu paling lama kurang lebih 3 bulan. c. Setelah pemberitahuan pemutusan diberikan oleh Pihak
yang membuat perjanjian pada tanggal yang ditetapkan dirinya sendiri : I. jika Tertanggung mengalami kelumpuhan permanen hingga
derajat yang memungkinkan. II. Jika Tertanggung, menderita penyakit yang menetap atau
penyakit mental yang serius atau cacat fisik yang terjadi sewaktu-waktu,
dimana dia tidak mampu secara total menjalankan kegiatannya; III. Ketika Tertanggung berumur 60 tahun atau lebih, dalam kasus bagian premi yang belum
dihasilkan akan dikembalikan kepada pembuat
perjanjian. d. Setelah pemberitahuan pemutusan diberikan oleh
Perusahaan pada tanggal yang ditetapkan oleh Perusahaan setelah mereka
menemukan bahwa pihak yang mengadakan perjanjian atau ahli waris atau
Tertanggung telah memberikan penjelasan kejadian yang tidak sesuai atau
menyebabkan terjadinya penjelasan yang salah atau berusaha menyebabkan
Perusahaan membayar ganti rugi yang tidak berlaku atau ganti rugi yang lebih
tinggi dari pada layak diterimanya; e.
Pada saat Tertanggung meninggal dunia; f.
Pada saat berakhirnya tahun Asuransi dimana tertanggung berumur
65 tahun. g.
Pada saat dimana Tertanggung tidak lagi mempunyai tempat tinggal
di h.
Dalam hal perubahan pekerjaan; secara ekslusif telah dijelaskan
pada bagian 9, sub-bagian 4; i.
Pada saat dimana pihak yang mengadakan perjanjian atau
Tertanggung dinyatakan bangkrut. j.
Pada saat dimana Tertanggung atau pihak yang mengadakan
perjanjian dinyatakan dijebloskan kedalam penjara tentang sesuatu kejahatan
yang dilakukan dengan sengaja. k. Pada saat dimana Tertanggung ditempatkan dibawah
perlindungan atau menjadi tidak waras. l. Dalam kasus tidak dibayarnya premi seperti yang
dijelaskan pada bagian 12, sub-bagian 1. 2. Sesuai dengan permintaan dari pihak yang mengadakan
perjanjian asuransi dapat diundur pada kondisi yang akan ditetapkan pada
tanggal yang kemudian, atas persetujuan Perusahaan. 3. Asuransi batal dan tidak berlaku jika keadaan yang
diketahui sebelum penutupan asuransi atau sebelum perubahan terjadi
disembunyikan dari Perusahaan atau telah memberikan nama Tertanggung atau
pihak yang membuat perjanjian secara tidak jelas atau tidak lengkap dan jika
Perusahaan telah mengetahui kenyataan sebenarnya – tidak akan dapat
menyimpulkan atau mengganti asuransi atau tidak dapat melakukan pada kondisi
yang sama. Dalam kasus pembatalan Perusahaan tidak berkewajiban
untuk mengembalikan premi dan biaya-biaya yang diterima. BAGIAN 12 PREMIUM 1.
Pihak
yang mengadakan perjanjian berkewajiban membayar premi dan biaya-biaya
asuransi dimuka, baik di kantor Perusahaan atau rumah atau kantor yang telah
diberi kuasa oleh Perusahaan untuk menagih uang, dalam kedua kasus tanda
terima ditandatangani oleh dan dalam nama manajemen Perusahaan. Premi dan biaya-biaya asuransi harus dibayar
pada saat tanggal dimulainya Asuransi.
Risiko Asuransi akan dimulai pada saat
pembayaran premi dan biaya-biaya tersebut jatuh tempo. Risiko Perusahaan akan
berakhir tanpa pemberitahuan Perusahaan, segera setelah pihak yang mengadakan
perjanjian menolak atau gagal membayar premi dan biaya-biaya asuransi, tanpa
prasangka kepada kewajiban pihak yang mengadakan perjanjian untuk membayar
tunggakan dan premi yang jatuh tempo juga sejauh premi dan biaya ini mengacu
pada jangka waktu Perusahaan tidak menjalankan resiko. Pihak yang mengadakan perjanjian akan
dianggap gagal membayar premi dan biaya-biaya Asuransi jika mereka tidak
membayar premi dan biaya-biaya tersebut dalam waktu 30 hari setelah jatuh
tempo. Resiko perusahaan akan dimulai kembali pada
awal dari hari kedua setelah hari dimana Manajemen Perusahaan menerima premi
dan biaya-biaya Asuransi. Selama waktu
teresbut Perusahaan tidak menjalankan resiko apapun dan dalam waktu 14 hari
setelahnya Perusahaan berhak untuk memutuskan Asuransi tanpa memberi
pemberitahuan pemutusan. 2.
Perusahaan
tidak berhak untuk mengembalikan premi secara keseluruhan atau sebagian
kecuali dalam hal-hal yang telah disebutkan pada bagian 9, sub-bagian 2 dan 4
dan bagian 11, sub-bagian 1c. BAGIAN 13 PERSELISIHAN 1. Perselisihan yang berhubungan dengan perjanjian ini dan tuntutan yang
terjadi dari perjanjian ini secara ekslusif dapat dibawa kedepan Pengadilan
ditempat diterbitkannya polis kecuali jika pihak yang berkepentingan setuju
untuk menyelesaikan perselisihan lewat arbitrase atau cara lainnya. 2. Segala tuntuan ganti rugi akan hilang jika tidak dibawa kedepan
Pengadilan ditempat diterbitkannya polis dengan panggilan dalam waktu tiga
bulan terhitung sejak hari dimana Perusahaan menolak tuntutan atau menyatakan
tidak berhak melakukan ganti rugi atau menambahkan ganti rugi yang tersedia. |
PERSONAL
ACCIDENT POLICY SECTION 1 ACCIDENTS AND THEIR
CONSEQUENCES 1. By an accident is understood a violent action, including external physical
and chemical action, on the body of the insured that suddenly inflicts bodily
injuries, the character and place of which can be medically ascertained. 2. As accidents will
also be considered: a. acute poisoning in
consequence of inhalation of poisonous gases and vapours, with the exception
however of poisoning in consequence of narcotics or other substances taken
intentionally by the insured and from which a harmful effect is to be
expected, as well as medicine in the widest sense; b. infection through
substances containing pathogenic germs entering the body of the insured as
the result of involuntary falling into water or any other liquid or solid
substance; c. suffocation and
drowning; d. becoming marooned by
a sudden external disaster such, as shipwreck, emergency landings and
collapse, but exclusively in so far as they result in death in consequence of
hunger or thirst, or exhaustion; e. an exertion, suddenly
inflicting internal injuries the character and situation of which can be
medically ascertained, but exclusively with regard to the following
consequences; (Sundays excluded); II. cost of medical
treatment (C and D); without prejudice to f. f. the contraction of
gout and lumbago and tendovaginitis crepitans, but exclusively in respect of
the following consequences: I. temporary disablement
(C) occurring within the first 20 days reckoning from the day after the day,
when the disablement commenced, but not sooner than from the day after the
day, when the treatment by a qualified
physician or medical practitioner has commenced; II. cost of medical
treatment (C and D) incurred during the first 20 days reckoning from the day
when the treatment by a qualified physician or medical practitioner has
commenced, in respect of C up to 18 times the sum insured for temporary
disablement (C) and in respect of D up to one tenth of the sum insured for
cost of medical treatment (D) g. Funeral expenses,
caused by death of an insured person, followed by an insured accident, are
insured free of charge with a fixed sum of US$ 300,- max. per person. 3. The following,
however - without prejudice to what has been stipulated in sub-section 2 b -
will in no case be considered as accidents: a. the action on or the
entrance into the body of the insured of allergens or pathogenic germs in the
widest sense such as the producers of hay fever, thypoid, paratyphoid,
dysentry and botulism; b. treatments applied to
the insured whether by himself or by others, with internal or external means
in the widest sense, but with the exception of toilet treatments for which
the aid of a qualified physician or medical practitioner or beauty specialist
is generally not called in. The consequences of the excluded treatments are not considered as
accidents either. 4. Besides the
consequences of accidents are also considered as such : a. the penetration
independently of an accident - immediately or subsequently - of pathogenic
germs into an injury the character and place of which can be medically
ascertained and which has arisen in consequence of an accident; b. complications or
deteriorations originating from treatments in consequence of an accident, if
such treatments are applied either by or under orders of a qualified physician
or medical practitioner. 5. As a result of an
accident will in no case be considered the penetration of pathogenic germs -
such as the producers of malaria, thypus, pestilence, filaria and sleeping
sickness into an insectbite or sting. SECTION 2 EXCLUSIONS 1. If the insured: a. takes parts in
aviation, other than a legitimate passenger of an aeroplane designed for the
carrying of passengers, while it is being used for that purpose by licensed
or by state-owned airlines; b. takes parts in prize-fighting,
wrestling, jiu jitsu, judo, rugby, ice-hockey, skiing, water skiing, diving
or snorkelling, scuba diving, tobogganing, climbing mountains over 2500 m in
height, rock climbing, bungee jumping, glacier excursions, hunting big game
or if the insured undertakes trips by water alone or prepares himself for or
takes part in competitions, record attempt and reliability trials on wheels
or on horseback; racing, professional sports, gliding, parachuting, unarmed
combat sport. c. wilfully commits a
crime or is an accessory thereto, The company are not obliged to pay compensation in regard to accidents
resulting there from, unless otherwise agreed. 2. Further the Company
are not liable to pay compensation to accidents: a. the insured meets
with during and in consequence of military service, unless otherwise agreed,
but without prejudice to the provisions of sub-section b; b. caused or made
possible by war or any de facto state of war, by implements of war or other
weapons, by occupation, civil war, riots, mutiny, commotions, acts of
sabotage, acts of terrorism, acts of violence, irrespective of whether they
are committed against the insured or one or more other persons, being placed
in an internment- or concentration camp, by deportation, or by the correct or
incorrect execution of any order of a military, civil, judicial, police or
political authority or organ, carried out in connection with the above
circumstances or by reason of the threat thereof. In case of any claim to benefit under this insurance the beneficiary
is obliged to prove that the accident was in no way connected with or made
possible by one of the events excluded in this sub-section. c. arising out of or
occurring during atomic nuclear reaction. 3. Unless otherwise
agreed no right to compensation shall exist in respect of: a. accidents caused or
made possible by illness, deformity or any other abnormal physical or mental
condition of the insured; b. aggravation of the
consequences of accidents through a condition as stated in sub-section a.
such as diabetes, bad blood circulation, varicose veins, blindness in an eye,
if the other one is affected. Should this be the case, compensation will be paid not higher than
that which would have been paid, if a condition aggravating the consequences
had not existed. These stipulations
restrict those of sections 4,5,6 and 7. If a condition as mentioned above has arisen as a consequence of
another accident, for which by virtue of this insurance the Company become or
have become liable to pay compensation, these stipulations are not
applicable. In the case of intestinal rupture (hernia), sun-stroke and being
seized with cold or overcome by heat no compensation will be granted. 4. The Company are not
liable to pay compensation either in respect of: a. cost, incurred in
order to prevent or to diminish the injury, unless otherwise agreed; b. accidents and
consequences of accidents, caused by gross negligence, or by guilty or
conditional intent or with the consent of the contracting party, the insured
or the beneficiary. In the event of
the contracting party or the beneficiaries being corporate bodies, firms or
partnerships whether limited or not, these stipulations shall also apply to
the directors and partners respectively. The provisions of sub-section b are not applicable in respect of
accidents and consequences of accidents, caused: II. by the insured
saving, trying to save, defending or protecting himself, other persons,
animals or goods, save as in sub-section 2 b provided. 5.
Unless otherwise
agreed no right to compensation shall exist in respect of : a)
Any unlawful act of
the insured person or his wilful exposure to danger (other than in an attempt
to save human life) suicide or attempted suicide or intentional self injury. b)
Medical or surgical
treatment except where such treatment is rendered necessary by bodily injury
within the scope of this policy. c)
Human
Immunodeficiency Virus (HIV) and/or any HIV related illness including
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), and/or any mutant derivatives or
variant howsoever caused, and/or other similar viral infection. d)
Severe Acute
Respiratory Syndrome (SARS). e)
The effect or
influence of alcohol or drugs not prescribed by a qualified medical
practitioner. f)
Treatment of
alcoholism or drug abuse or any complication arising therefrom or any alcohol
and or/ drug accident. g)
Pregnancy or
childbirth. h)
Is caused as
consequence of any kind of disease or illness. SECTION 3 OBLIGATIONS IN THE EVENT OF AN ACCIDENT 1. As soon as the
insured as the result of an accidents has reached a condition in which
medical assistance should generally be called in and, in any case, as soon as
in consequence of an accident he has become totally or partially disabled to
carry on his activities, he must place himself under the treatment of a
qualified physician or medical practitioner. As soon as through the same accident disablement as aforesaid occurs
repeatedly, the same obligation exists. 2. Within 48 hours after
a qualified physician or medical practitioner has been consulted for the
first time after an accident, the Company's office that issued the policy, is
to be given notice of the accident and to be informed of the residence of the
insured. if the medical treatment in respect of the same accident, after having
been interrupted, is resumed, notice must be given within 48 hours in the
same way. In case of death (A) as the result of an accident immediate notice
(within 24 hours) has to be given telegraphically
to the same address. 3. Delay in notice, save
as provided in sub-section 4, will have the effect that the Company will be
able to make the compensation dependent on evidence that no circumstances (to
be stated by the Company) which totally or partly waive the Company's
obligations, have arisen. Even if the
evidence here referred to has been given, the Company have the right in case
of temporary disablement (C) to have the period of the compensation
(re)commence not earlier than on the day after receipt of the notice; the
cost of medical treatment (C and D) incurred before that day, need not be
reimbursed by the Company. 4. If the Company
received a notice later than 6 months after an accident, the Company are
released from any obligation to pay compensation in respect of this
accident. The same applies to any
further obligation to pay compensation if within 6 months after the
resumption of the medical treatment notice has not been received by the
Company. 5. All information
desired by the Company must be given fully, accurately, truthfully and as
soon as possible. 6. The insured must, as
long as it is medically required, remain under the treatment of a qualified
physician or medical practitioner. He must comply with the instructions of such physician or medical
practitioner and abstain from what is prejudicial to the recovery and the
restoration of the validity. 7. The physician or
medical officer of the Company must always be given access to the insured and
be given an opportunity of carrying out a medical examination. The instructions of the physician or
medical officer of the Company should in so far as they are not contrary to
the instructions of the physician or medical practitioner in attendance - be
complied with. The cost of this
medical examination, even if it takes place in a special institution, shall
be borne by the Company. 8. If for a period
longer than 7 consecutive days an insured suffering from the consequences of
an accident, is absent from the residence which has last been stated to the
Company, the Company should immediately be notified thereof and be informed
of the new residence. If the change of address takes place without the Company's approval,
all rights to compensation in respect of all consequences of an accident that
may arise during the stay away from the residence referred to above, shall be
forfeited. The Company may make the approval referred to above conditional. 9. In case of death (A)
the beneficiary must, if requested to do so, enable the physician or medical
officer of the Company to conduct a post-mortem examination on the body of
the deceased and, if necessary, arrange exhumation for that purpose. The cost of the above shall be borne by the
Company. 10. No right to
compensation exists if the obligations imposed in sub-sections 1,5,6,7 and 9
have not been complied with. SECTION 4 CALCULATION OF THE COMPENSATION IN CASE OF DEATH 1. Should the insured
die in consequence of one or more accidents, the Company will pay the amount
insured in respect of death. 2. This compensation
shall be reduced by the compensation paid for permanent disablement (B) in
respect of the same accidents, in so far as the percentage therefore has been
determined in accordance with section 8, sub-section 2, as well as moneys
advanced against such compensation where this percentage has not yet been
determined at death. SECTION 5 CALCULATION OF THE
COMPENSATION IN CASE OF PERMANENT DISABLEMENT (B) 1. If the insured should become
permanently disabled in consequence of an accident, the Company will pay the
whole or part of the sum insured, according to whether the permanent
disablement is total or partial. 2. In the following cases permanent disablement will be deemed to exist
and the percentages of the sum insured stated for them will be paid.
3. In case of partial
loss or permanent partial loss of use of the parts of the body, organs or
faculties mentioned in sub-section 2, such part of the percentages mentioned
in the cases of total loss and permanent total loss of use which is commensurate
with the degree of loss or loss of use, will be paid. In case of a combination of loss and
permanent loss of use the percentage mentioned in sub-section 2 for permanent
total loss of use will be paid in full or in part in proportion to the degree
by which the ability has been diminished. 4. In case of loss or
permanent loss of use of more than one finger of a hand no larger sum will be
paid than in the case of loss of the whole hand. 5. If permanent
disablement as referred to in sub-sections 2 and 3 has arisen whereas before
the accident occurred permanent disablement as referred to in sub-sections 2
and 3 already existed to a lesser extent, compensation will be paid on the
basis of the difference between the percentages of the permanent disablement after
and before the accident, determined in accordance with the stipulations of
sub-sections 2,3 and 4.
6. Should permanent
disablement arise in a form not falling within the scope of I, the percentage
will be determined in accordance with the degree of permanent inability to
carry on the occupation as defined in the policy, or any other occupation
open to the insured by reason of his capabilities and social status. 7. If permanent
disablement as referred to in sub-section 6 has arisen whereas before the
accident permanent disablement as referred to in sub-section 6 already
existed to a lesser extent, compensation will be paid on the basis of the
difference between the percentages of the permanent disablement after and
before the accident. III 8. If an accident
results both in permanent disablement as referred to under I and in permanent
disablement as referred to under II, a percentage will be determined under
III for the combined disablement, apart from percentages under I and II; the
percentage under III will be calculated exclusively in accordance with the
stipulations of sub-sections 6 and 7, so that the form of the permanent
disablement (I or II) will not be taken into account. In that case, first the percentage under I
will be paid. In addition the percentage under II will be paid in so far as the
percentages under I and II together do not exceed the percentage under III. If the percentages under I and II combined are less than the
percentage under III, only the percentages under I and II will be paid. 9. In respect of several
accidents resulting in permanent disablement, the percentage of which has not
yet been determined in accordance with the stipulations of section 8,
sub-section 2, no more than the total sum insured will paid in respect of
permanent disablement. For the
determination of the permanent disablement percentage, such accidents will be
considered as one accident. SECTION 6 CALCULATION OF THE
COMPENSATION IN CASE OF TEMPORARY DISABLEMENT (C) 1. If, as a consequence
of an accident, the insured becomes incapable of performing the duties
connected with the occupation as defined in the policy, the Company will pay: a. in respect of the
first 240 days of disablement the sum insured for temporary disablement; b. in respect of the following
days (Sundays excluded), during which the disablement continues, per day
1/313 th of 5 % of the sum insured for permanent disablement (B), but not
exceeding the sum insured for temporary disablement (C). 2. In respect of the
days during which the said disablement is only partial the Company will only
pay such portion of the amounts referred to in sub-section 1a or 1b as is
proportional to the degree of disablement. 3. A period of
compensation shall begin on the day after the day when the disablement has
commenced but not before the day after the day when the treatment by a
qualified physician or medical practitioner has commenced. It shall end on the day when either the disablement ceases to exist or
the insured dies or the percentage of the permanent disablement has been
determined. For temporary disablement
occurring after the determination of the percentage of permanent disablement
no compensation will ever be paid. 4. Should the insured
have already been totally or partially disabled before the accident, the
Company will only pay compensation in respect of the increase of the duration
and the degree of the disablement caused by the accident. 5. The compensation per
day for simultaneous disablement in consequence of more than one accident will
be determined on the basis of the total sum insured only. For the determination of the compensation per day in respect of the
days following the first 240 days (Sundays excluded) the disablement has
lasted, the extent to which the disablement can be attributed to the various
accidents, will be taken into account. 6. Should a beneficiary
also be entitled to compensation for disablement by virtue of one or more
sickness insurances current with the Company on the same person, the Company
shall only be obliged to pay compensation either by virtue of the said
sickness insurance(s) or of this accident insurance and other accident
insurances, if any, current with the Company, at the option of the
beneficiary. 7. If an accident does
not involve temporary disablement, but only the cost of medical treatment,
the Company will pay such cost the maximum being the sum insured for
temporary disablement (C) multiplied by a number equal to the number of days
(Sundays excluded), the treatment lasts, up to 240 days. Cost insured after the 280th day after the
accident, will not be considered for reimbursement. For cost incurred while the insured is temporarily disabled in
consequence of another accident, this reimbursement will not be made. During that period no treatment shall be
deemed to take place. Also in case of
treatment in the same period for more than one accident, only the total sum
insured per day shall be taken into account for the calculation of the
maximum compensation. The stipulations
in section 7, sub-sections 2 and 4, are also applicable to this cover. SECTION 7 CALCULATION OF THE COMPENSATION FOR COST OF MEDICAL TREATMENT
((D) 1. If an accident
involves cost of medical treatment the Company will reimburse such cost in so
far as it has not been provided for in section 6 sub-section 7, the maximum
being the sum insured for this contingency. Accidents related to each other are in this respect considered to be
one accident taking place at the same times as the first accident. 2. By cost of medical
treatment are exclusively understood: the cost of first aid, fees of qualified physicians and medical
practitioners, the cost of treatments applied on the prescription of a
qualified physician or medical practitioner, examinations, medicine,
dressings and nursing as well as prostheses necessitated for the first time
in consequence of the accident and cost of transport incurred in order to
have the said treatments, examinations and nursing take place. 3. Cost incurred after
the 240th day after the accident will not be considered for reimbursement. 4. The cost as defined
in sub-section 2 will be reimbursed in so far as they are reasonable, the
insured's social status also being taken as a measure. SECTION 8 THE RIGHT TO
COMPENSATION 1. The right to
compensation in respect of death (A) arises at the moment of death. 2. The right to
compensation in respect of permanent disablement (B) arises at the moment
when the percentage of permanent disablement, according to which compensation
is paid, is determined. This determination will be made by mutual agreement or otherwise in
accordance with the stipulation in section 13 by an impartial authority as
soon as possible after a condition has arisen, where under death within 6
months and a marked increase or decrease of the degree of disablement is
reasonably not to be expected. If the
insured dies before the percentage of permanent disablement has been so
determined, the Company are not obliged to pay any compensation in respect of
permanent disablement (B). Money advanced on compensation which has not been paid because the
insured has died, are settled exclusively as provided for in section 4,
sub-section 2. 3. The right to
compensation in respect of temporary disablement (C) arise at the moment when
a period of compensation ends. Should
a beneficiary desire such, an advance is paid at the end of every month
during which the disablement continues. 4. The right to
compensation in respect of medical treatment (C and D) arises at the moment
when such cost in incurred. 5. If, at the moment
when the right to compensation arises, a beneficiary is no longer alive, his
heirs are considered as the beneficiaries, unless otherwise agreed. They will together receive that would have
been paid to the beneficiary had he been alive. Should, in the event of no heirs existing,
the property of a beneficiary be handed over to the Treasury, the Company
shall not be obliged to pay compensation. 6. Assignment or
pledging of rights arising from this insurance and substitutions of beneficiaries
shall not be operative as far as the Company are concerned until the Company
have confirmed in writing that the have taken notice thereof. Moneys advanced to a beneficiary before such substitution shall be
considered to have been paid to his successor(s). 7. A right to
compensation by virtue of this insurance shall be forfeited, if the
compensation has not been claimed within 2 years after this right has arisen,
without prejudice to section 13, sub-section 2. SECTION 9 THE OCCUPATION OF
THE INSURED 1. As soon as the
insured engages in an occupation that is not identical to the one defined in
this insurance, notice must be given to the Company. 2. If, for an insurance
on the basis of the new occupation, it is customary for the Company to charge
a lower rate of premium or to make either no stipulations or stipulations
less limited than were applicable to this insurance on the basis of the
former occupation then from the day the Company receive the notice, the lower
premium or the more favourable stipulations will become valid for this
insurance. The unearned portion of the premium will be set off against the
premium still falling due. 3. If, for insurances on
the basis of the new occupation, the Company should charge a higher premium
or make more limited stipulations in connection with the occupation than were
applicable to the insurance on the basis of the former occupation, the higher
premium will be applied from the day when the Company are informed by the
contracting party that he agrees to the raised premium, the more limited
stipulations being considered to be valid from the moment when the insured
commences to engage in the new occupation. From the moment and as long as the Company have not yet
received notice of the consent to raise the premium, the sums insured - also
in respect of accidents not sustained in connection with the occupation -
shall all be considered to be reduced in the same proportion and in such a
way that the premium charged for them - taking into account the new
occupation - will be in accordance with the premium applicable to this
insurance. Compensation for the cost of medical treatment as a consequence of
accidents sustained during this period, shall also only be given in the same
proportion. 4. Should the Company
not accept insurances on the basis of the new occupation either with more
limited stipulations or at a higher premium, the Company shall only be held
liable for accidents the insured sustains not in connection with his
occupation from the moment when the insured engages in the new occupation
till the 8th day after the Company in reply to the notice concerning the
change of occupation have informed the contracting party that they are unable
to continue the insurance at which moment the insurance shall expire unless
otherwise agreed. The premium due for
this insurance has to be paid up to that day.
The unearned part of the premium will be refunded. 5. If the insured is not
engaged in an occupation in the real sense of the word such as students,
persons of independent means or housewives he will in respect of this
insurance be considered to be engaged in an occupation. When the degree of temporary disablement
(C) is determined his usual pursuits will be considered as activities
connected with his occupation. For the determination of the percentage of permanent disablement (B)
the occupation will not be taken into account. Participation in sport as a professional is considered to form part of
the occupation of the insured.
Consequently the provisions of this section are also applicable to
such participation in sport. SECTION 10 CHANGE OF ADDRESS 1. As soon as the
insured ceases to have his residence in 2. The Company must be
given notice of any change of address of the contracting party as soon as
possible with an exact statement of the new address. Communications forwarded by the Company to the last advised address of
the contracting party shall be considered to have reached him. The receipt for a registered letter shall be valid evidence that the
letter has actually been sent by the Company. SECTION 11 TERMINATION,
SUSPENSION AND NULLITY 1. The insurance shall
terminate exclusively in the following cases: a. after notice of
termination given, either by the contracting party or by the Company, at the
end of the first period of insurance or any ensuing period; b. after notice of
termination given by the Company at any future date to be determined by the
Company, subject, however to a period of at least 8 days notice; Notice of termination as referred to in sub-section a. must be given
by registered letter subject to a period of at least 3 months notice. c. after notice of
termination given by the contracting party at a future date to be determined
by himself: II. if the insured is
suffering from a lingering disease or from a serious mental or physical
defect in consequence of which, be it at intervals, he is totally incapable
of carrying on his activities; III. when the insured is
60 years old or older; in which cases the unearned part of the premium will be refunded to
the contracting party; d. after notice of
termination given by the Company at any future date to be determined by the
Company after they have found that the contracting party or a beneficiary or
the insured by giving a misrepresentation of affairs or by causing such
misrepresentation to be given has induced or tried to induce the Company to
pay compensation to which no rith exists or higher compensation than that to
which he is entitled; e. at the moment when
the insured dies; f. at the end of the
insurance year in which the insured has become 65 years of age; g. at the moment when
the insured ceases to have his residence in h. in the case of a
change of occupation, exclusively in that provided for in section 9,
sub-section 4; i. at the moment when
in the first instance the contracting party or the insured is declared a
bankrupt; j. at the moment when
the insured or the contracting party is sentenced to imprisonment on account
of a wilfully committed criminal offence; k. at the moment when
the insured is placed under guardianship or becomes insane; l. in case of
non-payment as provided in section 12, sub-section 1. 2. At the request of the
contracting party the insurances may be suspended on conditions to be
determined at a later date, provided the Company agree to this. 3. The insurance is null
and void if circumstances known before the conclusion of the insurance or
before an alteration of the insurance have been concealed from the Company,
the physician or the medical officer of the Company or have been given
incorrectly or incompletely by or in the name of the contracting party or of
the insured and if the Company - had they known the real state of affairs -
would not have concluded or altered the insurance or would not have done so
on the same conditions. In the case of nullity the Company are not obliged to refund the
premium and fee received. SECTION 12 PREMIUM 1. The contracting party
is obliged to pay the premium and charges in advance, either at the Company's
office or at the house or at the office of the proxy authorized by the
Company to collect the money, in both cases against a receipt signed by or in
the name of the Company's management. Premium and charges are due as from the date of inception of the
insurance. The risk of the Company
shall only commence after payment of the premium and charges due. The risk of the Company shall end, without any notice of default on
the part of the Company being necessary, as soon as the contracting party
refuses or fails to pay premium and charges, without prejudice to the
obligation of the contracting party to pay the arrears and the premiums and
charges falling due also in so far as these premiums and charges refer to the
period in which the Company do not run any risk. The contracting party shall be considered to have failed to pay the
premium and charges, if they have not been paid within 30 days after the day,
when they fell due. The risk of the Company shall recommence at the beginning of the
second day after the day when the Company's management has received the
premium and charges. During the period
that the Company are not running any risk and within 14 days thereafter the
Company shall have the right to terminate the insurance without giving previous
notice of cancellation. 2. The Company are not
obliged to refund the premium in full or in part, except in the cases
mentioned in section 9, sub-section 2 and 4 and section 11, sub-section 1c. SECTION 13 DISPUTES 1. Disputes with regard
to this agreement and claims resulting from this agreement exclusively can be
brought before the competent court in the place of issue of the policy unless
parties concerned agree that a dispute will be settled by arbitration or in
another way. 2. Any claim for
compensation shall become extinct if it has not been brought before the
competent court in the place of issue of the policy by summons within three
months reckoned from the day when the Company have rejected the claim or have
declared that no right to compensation or increased compensation exists. |
Posts
