|
POLIS STANDAR ASURANSI KECELAKAAN DIRI BAGIAN 1 KECELAKAAN
DAN KONSEKUENSINYA 1.
Suatu kecelakaan dipahami sebagai suatu tindakan kekerasan,
termasuk yang kekerasan phisik eksternal dan tindakan kimia, pada tubuh dari
orang yang dari diasuransikan yang secara tiba-tiba menimbulkan luka-luka,
karakter dan tempat yang mana dapat dipastikan secara medis. 2. Sebagai kecelakaan akan juga dipertimbangkan : a. Keracunan akut
sebagai akibat dari hal penghisapan dari uap dan gas yang beracun, dengan pengecualian keracunan
akibat dari narkotika atau unsur lain yang digunakan dengan sengaja oleh
tertanggung dan darimana suatu efek yang berbahaya dapat diharapkan, begitu juga untuk penggunaan obat-obatan secara umum; b. infeksi/peradangan melalui unsur yang berisi benih/kuman
pathogenic yang memasuki tubuh tertanggung seperti hasil dari tanpa disengaja ikut
jatuh kedalam air atau zat padat atau cairan lainnya. c. mati lemas dan tenggelam d. terdampar yang diakibatkan oleh suatu bencana eksternal
mendadak, seperti kecelakaan kapal, pendaratan darurat, roboh, tetapi hanya
terbatas pada yang mengakibatkan kematian sebagai akibat dari rasa lapar atau
dahaga, atau kelelahan; e. suatu penggunaan, yang secara tiba-tiba menimbulkan
luka-luka internal dengan karakter dan situasi yang dapat dipastikan secara
medis, tetapi terbatas hanya yang
menyangkut konsekuensi berikut : I.
Kelumpuhan sementara (C)
selama paling banyak 240 hari, ( tidak termasuk Hari Minggu); II.
Biaya perawatan medis (C dan D) tanpa prasangka terhadap f. f. kontraksi encok dan sakit pinggang yang
sebabkan oleh rematik dan tendovaginitis crepitans, tetapi terbatas pada yang
dalam konsekuensi berikut: I. kelumpuhan sementara ( C)
terjadi di dalam 20 hari pertama
terhitung dari hari ketika kelumpuhan, tetapi tidak lebih cepat dari hari
dimulainya perawatan yang dianjurkan oleh dokter atau praktisi medis; II. ongkos perawatan medis (C dan D) yang
terjadi dalam 20 hari pertama terhitung dari hari dimulainya perawatan oleh
dokter praktisi medis, dalam hal C sampai ke 18 kali jumlah pertanggungan
untuk kelumpuhan (C) dan menyangkut D
sampai ke sepersepuluh dari jumlah pertanggungan untuk ongkos perawatan medis
(D) g. Biaya pemakaman, disebabkan oleh kematian
dari tertanggung, yang diikuti oleh suatu kecelakaan yang diasuransikan
secara gratis dengan jumlah yang telah ditentukan yaitu US$ 300,- max.
setiap orang. 3. Berikut, tanpa berkewajiban kepada apa yang
telah yang ditetapkan di dalam
sub-bagian 2 b - akan sama sekali tidak boleh diperlakukan sebagai
kecelakaan: a. tindakan
atau masuknya penyebab alergi kedalam tubuh
tertanggung atau kuman pathogenic dalam pengertian yang paling luas seperti
penyebab demam, thypoid, paratipus, dysentry dan keracunan makanan; b. perawatan yang dilakukan oleh tertanggung
sendiri atau oleh orang lain, dengan alat eksternal atau internal dalam
pengertian yang paling luas, dengan perkecualian perawatan rias dengan
bantuan dari dokter ahli atau ahli kecantikan atau praktisi medis yang secara umum tidak
dipanggil. Konsekwensi dari perawatan-perawatan yang dikecualikan tidaklah
dianggap sebagai kecelakaan juga. 4. Di
samping konsekwensi kecelakaan juga diperlakukan sebagai seperti (itu): a. penetrasi bebas dari dari suatu kecelakaan
- dengan seketika atau sesudahnya - dari kuman pathogenic ke dalam suatu
luka-luka dan tempat yang secara medis dapat dipastikan dan muncul sebagai
akibat dari suatu kecelakaan; b.
komplikasi atau pembusukan yang disebabkan oleh perawatan sebagai akibat dari
suatu kecelakaan, jika perawatan itu
diterapkan baik oleh maupun dibawah
perintah dari suatu dokter yang ahli atau praktisi medis. 5. Sebagai hasil suatu
kecelakaan akan sama sekali tidak boleh
dipertimbangkan penetrasi dari benih/kuman yang pathogenic- seperti
produsen dari malaria, thypus, sampar, filaria dan penyakit tidur dalam suatu
gigitan serangga atau sengatan. BAGIAN
2 PENGECUALIAN 1. Jika tertanggung: a. mengambil bagian dalam penerbangan, selain dari penumpang sah
pesawat udara yang dirancang untuk membawa penumpang, baik digunakan berijin
atau perusahaan penerbangan yang milik pemerintah; b. mengambil bagian dalam tinju bayaran,
gulat, Jiu jitsu, judo, rugby, permainan hockey es, ski air, ski, snorkelling, menyelam, scuba
diving, sejenis kereta luncur, memanjat pegunungan di atas 2500 m, pendakian
tebing, bungee jumping, perjalanan di sungai es, berburu atau jika
tertanggung melakukan perjalanan dengan kapal sendirian atau mengambil bagian
dalam kompetisi, usaha memecahkan rekor dan percobaan/pengadilan
keandalan pada [atas] roda/kemudi atau di punggung kuda; adu kecepatan,
profesional olahraga, meluncur, terjun payung, olahraga pertempuran yang tak
bersenjata; c. dengan sengaja melakukan suatu kejahatan
atau adalah suatu aksesori tambahan pula, Perusahaan tidaklah berkewajiban untuk mengganti rugi dalam
hubungan dengan kecelakaan dihasilkannya, kecuali jika telah disetujui. 2. Lebih lanjut Perusahaan tidaklah yang
dapat dikenakan untuk membayar ganti-rugi kecelakaan: a.
tertanggung mengalami selama dan sebagai akibat dari b.
yang disebabkan atau dimungkinkan oleh perang atau dalam keadaan
de-facto, negara dalam keadaan perang, dengan penggunaan senjata, dengan
pendudukan, perang saudara, kekacauan, pemberontakan, huru-hara, tindakan
dari sabotase, tindakan dari terorisme, tindakan dari kekerasan, dengan tak
mengindahkan apakah mereka dilakukan melawan terhadap Tertanggung atau satu
atau lebih para orang yang lain, ditempatkan dalam suatu penawanan - atau
tempat pengasingan, dengan pengembalian, atau oleh pelaksanaan yang salah
atau benar tentang segala perintah dari suatu militer, sipil, perintah
pengadilan, polisi atau badan atau otoritas politis, yang dilaksanakan dalam hubungan
dengan yang tersebut pada suatu keadaan atau dengan alasan ancaman
daripadanya. Dalam hal klaim apapun manfaat yang didapat dari asuransi ini
penerima uang berkewajiban membuktikan bahwa kecelakaan adalah sama sekali
tidak berhubungan dengan peristiwa yang dikeluarkan pada sub-bagian ini. c.
sebagai akibat dari atau terjadi selama reaksi nuklir atomis. 3. Kecuali jika telah disetujui tidak ada hak
untuk ganti rugi yang menyangkut: a.
kecelakaan yang disebabkan atau dikarenakan oleh penyakit, kelainan
bentuk atau kondisi mental atau phisik abnormal lain dari Tertanggung; b.
keadaan memburuk sebagai konsekuensi kecelakaan melalui suatu
kondisi seperti dinyatakan dalam sub-bagian a. seperti diabetes, peredaran
darah yang buruk, pemekaran pembuluh darah, kebutaan di dalam mata, jika mata yang lainnya terpengaruh. Jika kasus ini terjadi, ganti-rugi yang akan dibayar tidaklah
lebih tinggi dibanding yang seharusnya, jika suatu kondisi memburuk maka
konsekuensinya tidak terjadi. Syarat
ini terbatas pada hal-hal di bagian 4,5,6 dan 7. Jika kondisi tersebut di atas muncul sebagai konsekwensi dari
kecelakaan yang lain, di mana berdasarkan atas asuransi ini Perusahaan sudah
berkewajiban untuk membayar ganti-rugi, syarat ini tidaklah bisa diterapkan. Pada kasus pecahnya usus (hernia), stroke dan terperangkap dalam
dingin atau dalam panas ganti rugi tidak dapat diberikan. 4.
Perusahaan tidaklah dapat dikenakan untuk membayar ganti-rugi yang
menyangkut: a.
biaya, yang terjadi dalam rangka mencegah atau untuk mengurangi
luka-luka, kecuali jika telah disetujui; b.
kecelakaan dan konsekwensi dari kecelakaan, disebabkan oleh
kelalaian yang fatal, atau oleh kesalahan atau maksud sesaat atau dengan
persetujuan dari pihak yang mengadakan perjanjian, Tertanggung atau ahli waris.
Dalam hal pihak yang mengadakan perjanjian atau ahli waris menjadi badan
hukum, perusahaan atau partnerships apakah terbatas atau bukan, syarat ini
akan juga berlaku bagi para direktur dan mitranya masing-masing. Ketentuan dari sub-bagian b tidaklah yang bisa diterapkan pada
kecelakaan dan konsekwensi dari kecelakaan, yang disebabkan oleh: I.
pelaksanaan suatu tugas, berkait dengan pekerjaan seperti
dirumuskan dalam asuransi ini, atau II.
perlindungan Tertanggung, untuk, mempertahankan atau melindungi
dirinya, orang yang lain, binatang atau barang-barang, seperti yang
dijelaskan pada sub-bagian 2 b. 5. Kecuali
jika telah disetujui tidak ada hak ganti-rugi yang menyangkut: a)
Tindakan yang melanggar hukum dari Tertanggung atau tindakan
berbahaya (selain dari dalam percobaan untuk menyelamatkan jiwa manusia ) bunuh diri atau percobaan bunuh
diri atau melukai diri secara sengaja. b)
Pengobatan atau pembedahan kecuali perawatan tersebut dirasakan
perlu oleh karena luka-luka yang timbul di dalam lingkup polis ini. c)
Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan/atau penyakit HIV lainnya
yang terkait termasuk AIDS, dan/atau derifatif mutant atau hal lain yang
menyebabkannya, dan/atau infeksi/peradangan lain dikarenakan virus yang
serupa. d) Sindrom pernapasan akut ( SARS). e) Efek atau pengaruh alkohol atau obat yang tidak
diresepkan oleh praktisi medis yang ahli. f) Perawatan atas kecanduan alkohol atau obat terlarang
atau komplikasi apapun yang muncul dari sebab tersebut atau kecelakaan
dikarenakan oleh alkohol dan obat lainnya. g) Kehamilan atau melahirkan. h) Hal-hal yang disebabkan oleh segala jenis penyakit. BAGIAN 3 KEWAJIBAN PADA
SUATU KECELAKAAN 1. Secepat tertanggung mengalami suatu kecelakaan yang
telah mencapai suatu kondisi di mana bantuan medis diperlukan, dan dalam kondisi apapun, secepat dari
akibat suatu kecelakaan yang membuatnya tidak mampu melakukan kegiatannya
secara total atau parsial, ia harus menempatkan dirinya di bawah perawatan
dari dokter ahli atau
praktisi medis. Jika melalui kecelakaan yang sama hal-hal yang telah
disebutkan di atas terjadi lagi berulang-kali, kewajiban yang sama harus
dilakukan. 2. Dalam waktu 48 jam setelah berkonsultasi dengan dokter
atau prakisi medis yang ahli, Perusahaan harus diberi pemberitahuan atas terjadinya
kecelakaan dan diinformasikan keberadaan Tertanggung tersebut. Jika perawatan medis atas kecelakaan yang sama, diselesaikan
setelah tersela, pemberitahuan harus diberikan dalam waktu 48 jam dengan cara
yang sama. Jika terjadi kematian sebagai akibat dari kecelakaan pemberitahuan
segera harus dilakukan (dalam waktu 24 jam) melalui faksimili,
email atau 3.
Menunda pemberitahuan, seperti dijelaskan pada sub-bagian 4,
akan mempunyai dampak bahwa Perusahaan akan dapat membuat ganti rugi tergantung
pada bukti bahwa tidak ada keadaan (yang dijelaskan oleh Perusahaan) yang
dapat menghapuskan seluruh atau sebagian kewajiban Perusahaan. Bahkan jika bukti yang ditunjukkan telah
diberikan, Perusahaan berhak dalam kasus ketidakmampuan sementara (C) untuk
memberikan waktu ganti rugi yang dimulai tidak lebih awal dari hari setelah
penerimaan pemberitahuan, biaya perawatan medis (C dan D) yang timbul sebelum
hari tersebut tidak dapat digantikan oleh Perusahaan. 4.
Jika Perusahaan menerima pemberitahuan lebih dari 6 bulan
setelah terjadinya kecelakaan, Perusahaan bebas dari kewajiban untuk membayar
ganti rugi atas kecelakaan tersebut.
Hal ini juga berlaku pada kewajiban lebih lanjut untuk membayar ganti
rugi jika dalam waktu 6 bulan setelah penerusan pemberitahuan perawatan medis
tidak diterima oleh Perusahaan. 5.
Segala informasi yang diinginkan oleh Perusahaan harus diberikan
secara lengkap, akurat, sesungguhnya dan dalam waktu secepat mungkin. 6.
Tertanggung harus, selama secara medis diharuskan, tetap dalam
perawatan oleh dokter yang ahli atau tenaga medis lainnya. Ia harus memenuhi petunjuk dokter atau
tenaga medis tersebut dan berpantang pada apa yang menjadi penghalang
kesembuhannya. 7. Dokter
atau tenaga medis dari Perusahaan harus diberi keleluasaan untuk menjalankan
pemeriksaaan medis terhadap Tertanggung.
Instruksi dari dokter atau tenaga medis Perusahaan harus dikerjakan
selama tidak bertentangan dengan instruksi dari dokter atau tenaga medis yang
ada. Biaya dari pemeriksaan medis ini jika dilakukan di
suatu institusi khusus akan ditanggung oleh Perusahaan. 8. Jika dalam waktu lebih dari 7 hari berturut-turut
Tertanggung mengalami konsekuensi dari kecelakaan, tidak berada pada tempat tinggal yang telah
dinyatakan kepada Perusahaan, Perusahaan harus segera diberitahu dan
diinformasikan mengenai tempat tinggal barunya. Jika penggantian alamat terjadi tanpa
persetujuan Perusahaan, seluruh kewajiban ganti rugi dalam hal konsekuensi
kecelakaan yang mungkin timbul selama tidak berada pada tempat tinggal yang disebutkan
di atas, akan hilang. Perusahaan dapat
memberi persetujuan sesuai dengan keadaaan yang tersebut di atas. 9. Jika terjadi kematian (A) ahli waris harus, jika
diminta untuk melakukannya, memungkinkan dokter atau tenaga medis dari
Perusahaan untuk melakukan pemeriksaan mayat dan jika diperlukan mengatur
penggalian dari kubur untuk maksud tersebut di atas. Biaya yang timbul dari hal-hal tersebut di
atas akan ditanggung oleh Perusahaan. 10. Tidak ada hak atas ganti rugi jika kewajiban yang
ditekankan pada sub-bagian 1,5,6,7 dan 9 tidak dipatuhi. BAGIAN 4 PERHITUNGAN GANTI RUGI JIKA TERJADI KEMATIAN 1. Jika Tertanggung meninggal dalam konsekuensi terjadinya
satu kecelakaan atau lebih, Perusahaan akan membayar jumlah pertanggungan
dalam hal kematian. 2. Ganti rugi dapat dikurangi dengan ganti rugi yang
dibayarkan untuk ketidakmampuan permanen (B) dalam hal kecelakaan yang
sama, sesuai dengan prosentase yang telah
ditetapkan sesuai dengan bagian 8, sub-bagian 2, begitu juga dengan uang muka yang telah
diberikan untuk ganti rugi dimana prosentase belum dapat ditentukan saat kematian. BAGIAN 5 PERHITUNGAN GANTI RUGI JIKA TERJADI KETIDAKMAMPUAN PERMANEN (B) 1. Jika Tertanggung menjadi cacat permanen yang
diakibatkan oleh kecelakaan, Perusahaan akan membayar seluruh atau sebagian
jumlah pertanggungan, sesuai dengan kecacatan permanen itu menyeluruh atau
sebagian. 2. Pada kasus berikut ini kecacatan permanen dapat
dianggap terjadi dan prosentase dari jumlah pertanggungan yang dinyatakan akan
dibayarkan.
3.
Dalam kasus kehilangan sebagian atau kehilangan sebagian secara
permanen atas kegunaan bagian-bagian tubuh, organ, atau panca indera yang
disebutkan pada sub-bagian 2, bagian prosentase yang
telah disebutkan dalam kasus kehilangan total dan kehilangan kegunaan secara
permanen akan dibayarkan. Dalam hal
penggabungan atas kehilangan dan kehilangan kegunaan secara permanen
prosentase yang disebutkan di sub-bagian 2 untuk kehilangan kegunaan total
secara permanen akan dibayarkan secara penuh atau sebagian sesuai dengan
proposi sesuai dengan derajat kemampuan yang menyusut. 4.
Dalam kasus kehilangan atau kehilangan kegunaan pada lebih dari
satu jari pada sebuah tangan jumlah yang dibayarkan tidak lebih besar dari
pada kasus kehilangan seluruh tangan. 5.
Jika kelumpuhan permanen seperti yang disebutkan pada sub-bagian
2 dan 3 timbul sebelum kecelakaan terjadi kelumpuhan permanen sebagaimana
disebutkan pada sub-bagian 2 dan 3 telah terjadi pada lingkup yang lebih
kecil, ganti rugi akan dibayarkan dengan dasar pada perbedaan antara
prosentase kelumpuhan permanen setelah dan sebelum kecelakaan, ditetapkan
sesuai dengan syarat-syarat pada sub-bagian 2,3 dan 4. 6.
Jika kelumpuhan permanen timbul dalam bentuk dan bukan jatuh
dalam lingkup I, prosentase akan dapat ditentukan sesuai dengan derajat
ketidakmampuan permanen untuk melaksanakan pekerjaan seperti yang telah
dijelaskan pada polis ini, atau pekerjaan lainnya yang terbuka bagi
Tertanggung sesuai dengan kemampuan dan status sosialnya. 7.
Jika kelumpuhan permanen seperti yang disebutkan pada sub-bagian
6 timbul sebelum kecelakaan kelumpuhan permanen seperti yang disebutkan pada
sub-bagian 6 telah terjadi pada lingkup yang lebih kecil, ganti rugi akan
dibayarkan dengan dasar perbedaan antara prosentase kelumpuhan permanen
setelah dan sebelum kecelakaan. III 8.
Jika suatu kecelakaan menyebabkan timbulnya kelumpuhan permanen
sebagaimana disebutkan dibawah poin I dan kelumpuhan permanen yang disebutkan
dibawah poin II, prosentase akan ditentukan dibawah poin III untuk kelumpuhan
gabungan diluar dari prosentase dibawah poin I dan II, prosentase dibawah
poin III akan dihitung secara ekslusif sesuai dengan syarat-syarat pada
sub-bagian 6 dan 7, sehingga bentuk kelumpuhan permanen (I atau II) tidak
akan diperhitungkan. Dalam kasus ini,
prosentase pertama dibawah poin I akan dibayarkan. Sebagai tambahan perentasi dibawah poin II akan dibayarkan sepanjang
gabungan prosentase dibawah poin I dan II tidak akan melebihi prosentase
dibawah poin III. Jika gabungan
prosentase dibawah poin I dan II lebih kecil dari pada prosentase dibawah
poin III, hanya prosentase dibawah poin I dan II yang akan dibayarkan. 9.
Dalam hal beberapa kecelakaan yang menyebabkan terjadinya
kelumpuhan permanen, prosentase yang belum ditetapkan sesuai dengan
syarat-syarat pada bagian 8, sub-bagian 2, tidak lebih dari total jumlah
pertanggungan akan dibayarkan. Untuk
menetapkan prosentase kelumpuhan permanen, beberapa kecelakaan tersebut akan
dianggap sebagai satu kecelakaan. BAGIAN 6 PENGHITUNGAN
GANTI RUGI DALAM HAL TERJADINYA KELUMPUHAN SEMENTARA (C) 1.
Jika, sebagai konsekuensi atas kecelakaan, Tertanggung menjadi
tidak mampu melakukan kewajibannya yang berhubungan dengan pekerjaan
sebagaimana yang dijelaskan pada Polis, Perusahaan akan membayar : a.
Sehubungan
dengan 240 hari pertama kelumpuhan jumlah pertanggungan untuk kelumpuhan
sementara b.
Sehubungan
dengan hari-hari berikutnya (terkecuali hari Minggu), selama kelumpuhan
berlanjut, per hari 1/313 dari 5% jumlah pertanggungan untuk kelumpuhan
permanen (B), tapi tidak melebihi jumlah pertanggungan untuk kelumpuhan
sementara (C) 2. Sehubungan dengan hari-hari selama kelumpuhan yang telah
dijelaskan hanyalah sebagian, Perusahaan akan membayar bagian dari jumlah
yang telah disebutkan pada sub-bagian 1a atau 1b sebanding dengan derajat
ketidakmampuannya. 3. Waktu ganti rugi akan dimulai pada hari setelah hari
dimulainya kelumpuhan tapi tidak sebelumnya setelah hari dimana perawatan
oleh dokter yang ahli atau praktisi medis dimulai. Hal ini akan berakhir
pada hari dimana kelumpuhan itu sembuh atau Tertanggung meninggal dunia atau
prosentase kelumpuhan permanen telah ditentukan. Untuk kelumpuhan sementara yang terjadi
setelah penentuan prosentase kelumpuhan permanen ganti rugi tidak akan
dibayarkan. 4. Jika Tertanggung telah lumpuh total atau sebagian
sebelum terjadinya kecelakaan, Perusahaan hanya akan membayar ganti rugi
sehubungan dengan peningkatan jangka waktu dan derajat kelumpuhan yang
disebabkan oleh kecelakaan. 5. Ganti rugi per hari untuk kelumpuhan yang simultan
dalam konsekuensi pada lebih dari satu kecelakaan akan ditetapkan pada hanya
dengan dasar dari jumlah pertanggungan total. Untuk menentukan ganti
rugi per hari sehubungan dengan hari-hari setelah 240 hari pertama (kecuali
hari Minggu) kelumpuhan berakhir, perluasan kelumpuhan dapat dihubungkan
dengan berbagai kecelakaan, akan diperhatikan. 6. Jika seorang ahli waris juga berhak atas ganti rugi
untuk kelumpuhan akibat satu atau lebih penyakit diasuransikan dengan
Perusahaan pada orang yang sama, Perusahaan hanya berkewajiban untuk membayar
ganti rugi karena sifat dari penyakit yang diasuransikan atau asuransi
kecelakaan dan asuransi kecelakaan lainnya, jika ada, yang sekarang ada pada
Perusahaan, sesuai dengan pilihan ahli waris. 7. Jika suatu kecelakaan tidak melibatkan kelumpuhan
sementara, tetapi hanya biaya dari perawatan medis, Perusahaan akan membayar
biaya maksimum dari jumlah pertanggungan untuk kelumpuhan sementara
(C) dikalikan dengan jumlah hari (kecuali hari Minggu) berakhirnya perawatan,
sampai 240 hari. Biaya Tertanggung
setelah hari ke 280 setelah kecelakaan, tidak dapat ditanggung. Untuk biaya yang timbul
selama Tertanggung mengalami kelumpuhan sementara dalam hubungannya dengan
kecelakaan lain, penggantian ini tidak dapat dilakukan. Selama periode tersebut tidak
ada perawatan yang dianggap dapat terjadi.
Juga dalam hal perawatan pada waktu yang sama untuk lebih dari satu
kecelakaan, hanya total pertanggungan per hari yang dapat diperhitungkan
untuk perhitungan maksimum ganti rugi.
Syarat-syarat dalam bagian 7, sub-bagian 2 dan 4, juga berlaku pada
perlindungan ini. BAGIAN 7 PENGHITUNGAN
GANTI RUGI UNTUK BIAYA PERAWATAN (D) 1.
Jika suatu kecelakaan melibatkan biaya perawatan medis,
Perusahaan akan mengganti biaya tersebut selama itu tidak dijelaskan pada
bagian 6 sub-bagian 7, jumlah pertanggungan maksimum untuk
kemungkinan ini. Kecelakaan yang
berhubungan satu dengan yang lain dianggap sebagai satu kecelakaan yang
terjadi pada saat yang sama dengan kecelakaan pertama. 2. Biaya perawatan medis yang secara eksklusif dimaksudkan adalah : Biaya pertolongan pertama, biaya dokter yang berkualitas dan
praktisi medis lainnya, biaya
perawatan yang tercantum dalam resep dokter atau praktisi medis, pemeriksaan,
obat, pembalut, perawat dan juga prostheses yang diperlukan untuk pertama
kali dalam hubungannya dengan kecelakaan,
biaya transportasi yang terjadi untuk perawatan yang dimaksud,
pemeriksaan dan perawatan yang terjadi. 3.
Biaya yang terjadi setelah hari ke 240 setelah kecelakaan tidak
akan dapat digantikan. 4.
Biaya yang dimaksud pada sub-bagian 2 akan diberikan
penggantian sepanjang dapat diterima, status social Tertanggung
juga dijadikan sebagai ukuran. BAGIAN 8 HAK GANTI
RUGI 1.
Hak ganti rugi dalam hal kematian (A) timbul pada saat
terjadinya kematian. 2.
Hak ganti rugi dalam hal kelumpuhan permanen (B) timbul pada
saat dimana prosentase kelumpuhan permanen ditetapkan sesuai dengan ganti
rugi yang dibayarkan. Penetapan akan dibuat dengan persetujuan kedua belah pihak atau
paling tidak sesuai dengan syarat-syarat pada bagian 13 oleh pihak netral
secepatnya setelah suatu kondisi terjadi, dimana kematian dalam waktu 6 bulan
dan sebuah tanda bertambah atau berkurangnya derajat kelumpuhan yang
diharapkan. Jika Tertanggung meninggal
dunia sebelum prosentase kelumpuhan permanennya dapat ditetapkan, Perusahaan
tidak berkewajiban untuk membayarkan ganti rugi sehubungan dengan kelumpuhan
permanen (B). Uang muka dan ganti rugi
yang belum dibayarkan karena Tertanggung telah meninggal dunia, diselesaikan
secara ekslusif sebagaimana tercantum pada bagian 4, sub-bagian 2. 3.
Hak ganti rugi dalam hal kelumpuhan sementara (C) muncul pada
saat dimana waktu ganti rugi berakhir.
Jika ahli waris menginginkan, pembayaran dimuka pada akhir tiap bulan
selama kelumpuhan berlanjut. 4. Hak ganti rugi dalam hal perawatan medis (C dan D)
timbul pada saat biaya tersebut terjadi. 5. Jika, pada saat dimana hak ganti rugi muncul, ahli
warisnya sudah meninggal dunia, ahli warisnya dapat dianggap sebagai ahli
waris, kecuali jika sebelumnya telah disetujui sebaliknya. Mereka akan bersama-sama menerima apa yang
seharusnya dibayarkan kepada ahli waris pada saat dia hidup. Jika, pada kejadian tidak adanya ahli
waris, hak milik ahli waris akan dipindahtangankan kepada Bendahara,
Perusahaaan tidak diwajibkan untuk membayar ganti rugi. 6. Penugasan atau perjanjian atas hak yang timbul dari
Asuransi ini dan penggantian ahli waris tidak dapat dilaksanakan sejauh
sepengetahuan Perusahaan dan sampai Perusahaan mengkonfirmasi secara tertulis
mengenainya. Uang muka yang
diberikan kepada ahli waris sebelum pergantian itu terjadi harus dibayarkan
kepada penggantinya. 7. Hak ganti rugi berdasarkan atas asuransi ini dapat
dihapuskan, jika ganti rugi tidak dituntut dalam waktu 2 tahun setelah hak
tersebut muncul, tanpa mengurangi
hak pada bagian 13, sub-bagian 2 BAGIAN 9 PEKERJAAN TERTANGGUNG 1. Segera setelah Tertanggung terikat pada pekerjaan yang
tidak sesuai dengan yang disebutkan dalam asuransi ini, pemberitahuan harus
segera diberikan kepada Perusahaan. 2. Jika, untuk suatu asuransi yang berdasarkan atas
pekerjaan baru, biasanya Perusahaan menetapkan tarif premi yang lebih rendah
atau membuat baik tidak adanya syarat-syarat atau syarat-syarat yang lebih
terbatas daripada yang tercantum pada asuransi ini dengan dasar pekerjaan
terdahulu kemudian dimulai dari saat Perusahaan menerima pemberitahuan, premi yang lebih
rendah atau syarat-syarat yang menguntungkan akan berlaku untuk asuransi
ini. Bagian yang tidak menghasilkan
dari premi tersebut akan ditempatkan pada premi yang jatuh tempo. 3. Jika, untuk asuransi dengan dasar pekerjaan baru,
Perusahaan harus menetapkan premi yang lebih tinggi atau membuat
syarat-syarat yang lebih terbatas sehubungan dengan pekerjaan dari yang telah
tercantum pada asuransi dengan dasar pekerjaan terdahulu, premi yang lebih
tinggi akan dikenakan dari hari dimana Perusahaan diberitahu oleh pihak yang
mengadakan kontrak bahwa dia setuju atas kenaikan premium, syarat-syarat yang
lebih terbatas akan diberlakukan sejak saat Tertanggung mulai terikat dengan
pekerjaan baru. Dimulai saat itu dan
selama Perusahaan belum menerima pemberitahuan tentang adanya persetujuan
untuk menaikan premi, jumlah pertanggungan – juga dalam hal kecelakaan tidak
menunjang hubungannya dengan pekerjaan – akan diperhitungkan untuk menurunkan
dalam bagian yang seimbang dan dengan jalan itu, premi yang ditetapkan,
menjadikan bagian dari pekerjaan baru – yang akan sesuai dengan premi yang
ditetapkan untuk asuransi ini. Ganti rugi untuk biaya
perawatan medis sebagai konsekuensi dari kecelakaan yang diperbolehkan selama
jangak waktu ini, akan diberikan juga dalam bagian yang sepadan. 4. Jika Perusahaan tidak menerima asuransi dengan dasar
pekerjaan baru baik dengan syarat-syarat terbatas yang lebih banyak maupun
dengan premi yang lebih tinggi, Perusahaan akan dapat bertanggung jawab untuk
kecelakaan yang diperbolehkan terhadap Tertanggung tidak dalam hubungannya
dengan pekerjaannya sampai hari ke 8 setelah Perusahaan menjawab
pemberitahuan perubahan pekerjaan yang diinformasikan oleh pihak yang membuat
kontrak bahwa mereka tidak dapat memperpanjang asuransi yang pada saat itu
membuat asuransi berakhir kecuali jika telah disetujui sebaliknya. Premi yang timbul untuk asuransi ini harus
dikembalikan pada hari tersebut.
Bagian yang tidak menghasilkan dari premi tersebut akan dikembalikan. 5. Jika Tertanggung tidak terikat dalam suatu pekerjaan
dalam arti nyata sebagai pelajar, orang-orang bekerja yang independen atau
ibu rumah tangga, dia akan dianggap terikat dalam suatu pekerjaan. Ketika
derajat untuk kelumpuhan sementara (C) ditentukan pencariannya akan dianggap
sebagai kegiatan yang berhubungan dengan pekerjaannya. Untuk penentuan
prosentase kelumpuhan total (B) pekerjaan tidak diperhitungkan. Keikutsertaan dalam
olah raga secara professional dianggap sebagai bagian dari pekerjaan
Tertangggung, Sebagai akibatnya
ketentuan pada bagian ini dapat dipakai untuk keikutsertaan dalam olah raga
tersebut. BAGIAN 10 PERUBAHAN ALAMAT 1. Secepatnya setelah Tertanggung tidak lagi mempunyai
tempat tinggal di Indonesia pemberitahuan harus segera diberikan kepada
Perusahan dalam hubungannya dengan pemberhentian asuransi sebagaimana
dijelaskan pada bagian II, sub-bagian 1g. 2. Perusahaan harus memberitahukan perubahan alamat yang
terjadi pada pihak yang membuat perjanjian secepatnya dengan pernyataan yang
sesuai dengan alamat baru. Komunikasi yang
diberikan oleh Perusahan kepada alamat terakhir pihak yang membuat perjanjian
akan dianggap dapat diterima. Tanda terima untuk
surat tercatat dapat dianggap sebagai bukti yang berlaku bahwa surat telah
dikirimkan oleh Perusahan BAGIAN 11 PEMUTUSAN, PENUNDAAN DAN PENIADAAN 1. Asuransi akan memutuskan secara ekslusif dalam
kasus-kasus berikut : a. setelah pemberitahuan pemutusan diberikan, baik oleh
pihak yang membuat perjanjian maupun oleh Perusahaan, pada akhir dari waktu
pertama asuransi atau awal waktu berikutnya. b. Setelah pemberitahuan pemutusan diberikan oleh
Perusahaan pada tanggal yang ditetapkan oleh perusahaan, tetapi dengan jangka
waktu pemberitahuan paling sedikit 8 hari; Pemberitahuan pemutusan
sebagaimana disebutkan pada sub-bagian a. harus diberikan dengan jangka waktu paling lama kurang lebih 3 bulan. c. Setelah pemberitahuan pemutusan diberikan oleh Pihak
yang membuat perjanjian pada tanggal yang ditetapkan dirinya sendiri : I. jika Tertanggung mengalami kelumpuhan permanen hingga
derajat yang memungkinkan. II. Jika Tertanggung, menderita penyakit yang menetap atau
penyakit mental yang serius atau cacat fisik yang terjadi sewaktu-waktu,
dimana dia tidak mampu secara total menjalankan kegiatannya; III. Ketika Tertanggung berumur 60 tahun atau lebih, dalam kasus bagian premi yang belum dihasilkan
akan dikembalikan kepada pembuat
perjanjian. d. Setelah pemberitahuan pemutusan diberikan oleh
Perusahaan pada tanggal yang ditetapkan oleh Perusahaan setelah mereka
menemukan bahwa pihak yang mengadakan perjanjian atau ahli waris atau
Tertanggung telah memberikan penjelasan kejadian yang tidak sesuai atau
menyebabkan terjadinya penjelasan yang salah atau berusaha menyebabkan
Perusahaan membayar ganti rugi yang tidak berlaku atau ganti rugi yang lebih
tinggi dari pada layak diterimanya; e.
Pada saat Tertanggung meninggal dunia; f.
Pada saat berakhirnya tahun Asuransi dimana tertanggung berumur
65 tahun. g.
Pada saat dimana Tertanggung tidak lagi mempunyai tempat tinggal
di h.
Dalam hal perubahan pekerjaan; secara ekslusif telah dijelaskan
pada bagian 9, sub-bagian 4; i.
Pada saat dimana pihak yang mengadakan perjanjian atau
Tertanggung dinyatakan bangkrut. j.
Pada saat dimana Tertanggung atau pihak yang mengadakan
perjanjian dinyatakan dijebloskan kedalam penjara tentang sesuatu kejahatan
yang dilakukan dengan sengaja. k. Pada saat dimana Tertanggung ditempatkan dibawah
perlindungan atau menjadi tidak waras. l. Dalam kasus tidak dibayarnya premi seperti yang
dijelaskan pada bagian 12, sub-bagian 1. 2. Sesuai dengan permintaan dari pihak yang mengadakan
perjanjian asuransi dapat diundur pada kondisi yang akan ditetapkan pada
tanggal yang kemudian, atas persetujuan Perusahaan. 3. Asuransi batal dan tidak berlaku jika keadaan yang
diketahui sebelum penutupan asuransi atau sebelum perubahan terjadi
disembunyikan dari Perusahaan atau telah memberikan nama Tertanggung atau
pihak yang membuat perjanjian secara tidak jelas atau tidak lengkap dan jika
Perusahaan telah mengetahui kenyataan sebenarnya – tidak akan dapat
menyimpulkan atau mengganti asuransi atau tidak dapat melakukan pada kondisi
yang sama. Dalam kasus pembatalan
Perusahaan tidak berkewajiban untuk mengembalikan premi dan biaya-biaya yang
diterima. BAGIAN 12 PREMIUM 1.
Pihak
yang mengadakan perjanjian berkewajiban membayar premi dan biaya-biaya
asuransi dimuka, baik di kantor Perusahaan atau rumah atau kantor yang telah
diberi kuasa oleh Perusahaan untuk menagih uang, dalam kedua kasus tanda
terima ditandatangani oleh dan dalam nama manajemen Perusahaan. Premi dan biaya-biaya
asuransi harus dibayar pada saat tanggal dimulainya Asuransi. Risiko
Asuransi akan dimulai pada saat pembayaran premi dan biaya-biaya tersebut
jatuh tempo. Risiko Perusahaan akan
berakhir tanpa pemberitahuan Perusahaan, segera setelah pihak yang mengadakan
perjanjian menolak atau gagal membayar premi dan biaya-biaya asuransi, tanpa
prasangka kepada kewajiban pihak yang mengadakan perjanjian untuk membayar
tunggakan dan premi yang jatuh tempo juga sejauh premi dan biaya ini mengacu
pada jangka waktu Perusahaan tidak menjalankan resiko. Pihak yang mengadakan
perjanjian akan dianggap gagal membayar premi dan biaya-biaya Asuransi jika
mereka tidak membayar premi dan biaya-biaya tersebut dalam waktu 30 hari
setelah jatuh tempo. Resiko perusahaan
akan dimulai kembali pada awal dari hari kedua setelah hari dimana Manajemen
Perusahaan menerima premi dan biaya-biaya Asuransi. Selama waktu teresbut Perusahaan tidak
menjalankan resiko apapun dan dalam waktu 14 hari setelahnya Perusahaan
berhak untuk memutuskan Asuransi tanpa memberi pemberitahuan pemutusan. 2.
Perusahaan
tidak berhak untuk mengembalikan premi secara keseluruhan atau sebagian
kecuali dalam hal-hal yang telah disebutkan pada bagian 9, sub-bagian 2 dan 4
dan bagian 11, sub-bagian 1c. BAGIAN 13 PERSELISIHAN 1. Perselisihan yang berhubungan dengan perjanjian ini dan tuntutan yang
terjadi dari perjanjian ini secara ekslusif dapat dibawa kedepan Pengadilan
ditempat diterbitkannya polis kecuali jika pihak yang berkepentingan setuju
untuk menyelesaikan perselisihan lewat arbitrase atau cara lainnya. 2. Segala tuntuan ganti rugi akan hilang jika tidak dibawa kedepan
Pengadilan ditempat diterbitkannya polis dengan panggilan dalam waktu tiga
bulan terhitung sejak hari dimana Perusahaan menolak tuntutan atau menyatakan
tidak berhak melakukan ganti rugi atau menambahkan ganti rugi yang tersedia. |
PERSONAL ACCIDENT POLICY SECTION
1 ACCIDENTS
AND THEIR CONSEQUENCES 1. By an accident is understood a violent action, including external physical
and chemical action, on the body of the insured that suddenly inflicts bodily
injuries, the character and place of which can be medically ascertained. 2. As accidents will also be considered: a. acute poisoning in consequence of
inhalation of poisonous gases and vapours, with the exception however of
poisoning in consequence of narcotics or other substances taken intentionally
by the insured and from which a harmful effect is to be expected, as well as
medicine in the widest sense; b. infection through substances containing
pathogenic germs entering the body of the insured as the result of
involuntary falling into water or any other liquid or solid substance; c. suffocation
and drowning; d. becoming marooned by a sudden external
disaster such, as shipwreck, emergency landings and collapse, but exclusively
in so far as they result in death in consequence of hunger or thirst, or
exhaustion; e. an exertion, suddenly inflicting internal
injuries the character and situation of which can be medically ascertained,
but exclusively with regard to the following consequences; I. temporary disablement (C) during 240 days
at most,(Sundays excluded); II. cost of medical treatment (C and D);
without prejudice to f. f. the contraction of gout and lumbago and
tendovaginitis crepitans, but exclusively in respect of the following
consequences: I. temporary disablement (C) occurring
within the first 20 days reckoning from the day after the day, when the
disablement commenced, but not sooner than from the day after the day,
when the treatment by a qualified
physician or medical practitioner has commenced; II. cost of medical treatment (C and D)
incurred during the first 20 days reckoning from the day when the treatment
by a qualified physician or medical practitioner has commenced, in respect of
C up to 18 times the sum insured for temporary disablement (C) and in respect
of D up to one tenth of the sum insured for cost of medical treatment (D) g. Funeral expenses, caused by death of an
insured person, followed by an insured accident, are insured free of charge
with a fixed sum of US$ 300,- max. per person. 3. The following, however - without prejudice
to what has been stipulated in sub-section 2 b - will in no case be
considered as accidents: a. the action on or the entrance into the body of the insured of
allergens or pathogenic germs in the widest sense such as the producers of
hay fever, thypoid, paratyphoid, dysentry and botulism; b. ttreatments applied to the insured whether by himself
or by others, with internal or external means in the widest sense, but with
the exception of toilet treatments for which the aid of a qualified physician
or medical practitioner or beauty specialist is generally not called in. The consequences of the excluded treatments are not considered as
accidents either. 4. Besides the consequences of accidents are
also considered as such : a. the penetration independently of an
accident - immediately or subsequently - of pathogenic germs into an injury
the character and place of which can be medically ascertained and which has
arisen in consequence of an accident; b. complications or deteriorations
originating from treatments in consequence of an accident, if such treatments
are applied either by or under orders of a qualified physician or medical
practitioner. 5. As a result of an accident will in no
case be considered the penetration of pathogenic germs - such as the
producers of malaria, thypus, pestilence, filaria and sleeping sickness into
an insectbite or sting. SECTION 2 EXCLUSIONS 1. If the insured: a. takes parts in aviation, other than a
legitimate passenger of an aeroplane designed for the carrying of passengers,
while it is being used for that purpose by licensed or by state-owned
airlines; b. takes parts in prize-fighting, wrestling,
jiu jitsu, judo, rugby, ice-hockey, skiing, water skiing, diving or
snorkelling, scuba diving, tobogganing, climbing mountains over 2500 m in
height, rock climbing, bungee jumping, glacier excursions, hunting big game
or if the insured undertakes trips by water alone or prepares himself for or
takes part in competitions, record attempt and reliability trials on wheels
or on horseback; racing, professional sports, gliding, parachuting, unarmed
combat sport. c. wilfully commits a crime or is an
accessory thereto, The company are not obliged to pay compensation in regard to accidents
resulting there from, unless otherwise agreed. 2. Further the Company are not liable to pay
compensation to accidents: a. the insured meets with during and in
consequence of military service, unless otherwise agreed, but without
prejudice to the provisions of sub-section b; b. caused or made possible by war or any de
facto state of war, by implements of war or other weapons, by occupation,
civil war, riots, mutiny, commotions, acts of sabotage, acts of terrorism,
acts of violence, irrespective of whether they are committed against the
insured or one or more other persons, being placed in an internment- or
concentration camp, by deportation, or by the correct or incorrect execution
of any order of a military, civil, judicial, police or political authority or
organ, carried out in connection with the above circumstances or by reason of
the threat thereof. In case of any claim to benefit under this insurance the beneficiary
is obliged to prove that the accident was in no way connected with or made
possible by one of the events excluded in this sub-section. c. arising out of or occurring during atomic
nuclear reaction. 3. Unless otherwise agreed no right to
compensation shall exist in respect of: a. accidents caused or made possible by
illness, deformity or any other abnormal physical or mental condition of the
insured; b. aggravation of the consequences of
accidents through a condition as stated in sub-section a. such as diabetes,
bad blood circulation, varicose veins, blindness in an eye, if the other one
is affected. Should this be the case, compensation will be paid not higher than
that which would have been paid, if a condition aggravating the consequences
had not existed. These stipulations
restrict those of sections 4,5,6 and 7. If a condition as mentioned above has arisen as a consequence of
another accident, for which by virtue of this insurance the Company become or
have become liable to pay compensation, these stipulations are not
applicable. In the case of intestinal rupture (hernia), sun-stroke and being
seized with cold or overcome by heat no compensation will be granted. 4. The Company are not liable to pay
compensation either in respect of: a. cost, incurred in order to prevent or to
diminish the injury, unless otherwise agreed; b. accidents and consequences of accidents,
caused by gross negligence, or by guilty or conditional intent or with the
consent of the contracting party, the insured or the beneficiary. In the event of the contracting party or
the beneficiaries being corporate bodies, firms or partnerships whether
limited or not, these stipulations shall also apply to the directors and
partners respectively. The provisions of sub-section b are not applicable in respect of
accidents and consequences of accidents, caused: II. by the insured saving, trying to save,
defending or protecting himself, other persons, animals or goods, save as in
sub-section 2 b provided. 5. Unless otherwise agreed no right to compensation shall exist in
respect of : a) Any unlawful act of the insured person or his wilful exposure to
danger (other than in an attempt to save human life) suicide or attempted
suicide or intentional self injury. b) Medical or surgical treatment except where such treatment is rendered
necessary by bodily injury within the scope of this policy. c) Human Immunodeficiency Virus (HIV) and/or any HIV related illness
including Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), and/or any mutant
derivatives or variant howsoever caused, and/or other similar viral
infection. d) Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). e) The effect or influence of alcohol or drugs not prescribed by a qualified
medical practitioner. f) Treatment of alcoholism or drug abuse or any complication arising
therefrom or any alcohol and or/ drug accident. g) Pregnancy or childbirth. h) Is caused as consequence of any kind of disease or illness. SECTION 3 OBLIGATIONS IN THE EVENT OF AN ACCIDENT 1. As soon as the insured as the result of an
accidents has reached a condition in which medical assistance should
generally be called in and, in any case, as soon as in consequence of an
accident he has become totally or partially disabled to carry on his
activities, he must place himself under the treatment of a qualified
physician or medical practitioner. As soon as through the same accident disablement as aforesaid occurs
repeatedly, the same obligation exists. 2. Within 48 hours after a qualified physician
or medical practitioner has been consulted for the first time after an
accident, the Company's office that issued the policy, is to be given notice
of the accident and to be informed of the residence of the insured. if the medical treatment in respect of the same accident, after having
been interrupted, is resumed, notice must be given within 48 hours in the
same way. In case of death (A) as the result of an accident immediate notice
(within 24 hours) has to be given telegraphically
to the same address. 3. Delay in notice, save as provided in
sub-section 4, will have the effect that the Company will be able to make the
compensation dependent on evidence that no circumstances (to be stated by the
Company) which totally or partly waive the Company's obligations, have
arisen. Even if the evidence here
referred to has been given, the Company have the right in case of temporary
disablement (C) to have the period of the compensation (re)commence not
earlier than on the day after receipt of the notice; the cost of medical
treatment (C and D) incurred before that day, need not be reimbursed by the
Company. 4. If the Company received a notice later than
6 months after an accident, the Company are released from any obligation to
pay compensation in respect of this accident.
The same applies to any further obligation to pay compensation if
within 6 months after the resumption of the medical treatment notice has not
been received by the Company. 5. All information desired by the Company must
be given fully, accurately, truthfully and as soon as possible. 6. The insured must, as long as it is
medically required, remain under the treatment of a qualified physician or
medical practitioner. He must comply with the instructions of such physician or medical
practitioner and abstain from what is prejudicial to the recovery and the
restoration of the validity. 7. The physician or medical officer of the
Company must always be given access to the insured and be given an
opportunity of carrying out a medical examination. The instructions of the physician or
medical officer of the Company should in so far as they are not contrary to
the instructions of the physician or medical practitioner in attendance - be
complied with. The cost of this
medical examination, even if it takes place in a special institution, shall
be borne by the Company. 8. If for a period longer than 7 consecutive
days an insured suffering from the consequences of an accident, is absent
from the residence which has last been stated to the Company, the Company
should immediately be notified thereof and be informed of the new residence. If the change of address takes place without the Company's approval,
all rights to compensation in respect of all consequences of an accident that
may arise during the stay away from the residence referred to above, shall be
forfeited. The Company may make the approval referred to above conditional. 9. In case of death (A) the beneficiary must,
if requested to do so, enable the physician or medical officer of the Company
to conduct a post-mortem examination on the body of the deceased and, if
necessary, arrange exhumation for that purpose. The cost of the above shall be borne by the
Company. 10. No right to compensation exists if the obligations
imposed in sub-sections 1,5,6,7 and 9 have not been complied with. SECTION 4 CALCULATION OF THE COMPENSATION IN CASE OF DEATH 1. Should the insured die in consequence of one or more accidents,
the Company will pay the amount insured in respect of death. 2. This compensation shall be reduced by the
compensation paid for permanent disablement (B) in respect of the same
accidents, in so far as the percentage therefore has been determined in
accordance with section 8, sub-section 2, as well as moneys advanced against
such compensation where this percentage has not yet been determined at death. SECTION 5 CALCULATION OF THE COMPENSATION IN CASE OF PERMANENT DISABLEMENT (B) 1. If the insured should become permanently disabled in consequence of an
accident, the Company will pay the whole or part of the sum insured,
according to whether the permanent disablement is total or partial. 2. In the following cases permanent disablement will be deemed to exist
and the percentages of the sum insured stated for them will be paid.
3. In case of partial loss or permanent
partial loss of use of the parts of the body, organs or faculties mentioned
in sub-section 2, such part of the percentages mentioned in the cases of
total loss and permanent total loss of use which is commensurate with the degree
of loss or loss of use, will be paid.
In case of a combination of loss and permanent loss of use the
percentage mentioned in sub-section 2 for permanent total loss of use will be
paid in full or in part in proportion to the degree by which the ability has
been diminished. 4. In case of loss or permanent loss of use of
more than one finger of a hand no larger sum will be paid than in the case of
loss of the whole hand. 5. If permanent disablement as referred to in
sub-sections 2 and 3 has arisen whereas before the accident occurred
permanent disablement as referred to in sub-sections 2 and 3 already existed
to a lesser extent, compensation will be paid on the basis of the difference
between the percentages of the permanent disablement after and before the
accident, determined in accordance with the stipulations of sub-sections 2,3
and 4.
6. Should permanent disablement arise in a
form not falling within the scope of I, the percentage will be determined in
accordance with the degree of permanent inability to carry on the occupation
as defined in the policy, or any other occupation open to the insured by
reason of his capabilities and social status. 7. If permanent disablement as referred to in
sub-section 6 has arisen whereas before the accident permanent disablement as
referred to in sub-section 6 already existed to a lesser extent, compensation
will be paid on the basis of the difference between the percentages of the
permanent disablement after and before the accident. III 8. If an accident results both in permanent
disablement as referred to under I and in permanent disablement as referred
to under II, a percentage will be determined under III for the combined
disablement, apart from percentages under I and II; the percentage under III will
be calculated exclusively in accordance with the stipulations of sub-sections
6 and 7, so that the form of the permanent disablement (I or II) will not be
taken into account. In that case,
first the percentage under I will be paid. In addition the percentage under II will be paid in so far as the
percentages under I and II together do not exceed the percentage under III. If the percentages under I and II combined are less than the
percentage under III, only the percentages under I and II will be paid. 9. In respect of several accidents resulting
in permanent disablement, the percentage of which has not yet been determined
in accordance with the stipulations of section 8, sub-section 2, no more than
the total sum insured will paid in respect of permanent disablement. For the determination of the permanent
disablement percentage, such accidents will be considered as one accident. SECTION 6 CALCULATION OF THE COMPENSATION IN CASE OF TEMPORARY DISABLEMENT (C) 1. If, as a consequence of an accident, the
insured becomes incapable of performing the duties connected with the
occupation as defined in the policy, the Company will pay: a. in respect of the first 240 days of
disablement the sum insured for temporary disablement; b. in respect of the following days (Sundays
excluded), during which the disablement continues, per day 1/313 th of 5 % of
the sum insured for permanent disablement (B), but not exceeding the sum
insured for temporary disablement (C). 2. In respect of the days during which the
said disablement is only partial the Company will only pay such portion of
the amounts referred to in sub-section 1a or 1b as is proportional to the
degree of disablement. 3. A period of compensation shall begin on the
day after the day when the disablement has commenced but not before the day
after the day when the treatment by a qualified physician or medical
practitioner has commenced. It shall end on the day when either the disablement ceases to exist or
the insured dies or the percentage of the permanent disablement has been
determined. For temporary disablement
occurring after the determination of the percentage of permanent disablement
no compensation will ever be paid. 4. Should the insured have already been
totally or partially disabled before the accident, the Company will only pay
compensation in respect of the increase of the duration and the degree of the
disablement caused by the accident. 5. The compensation per day for simultaneous
disablement in consequence of more than one accident will be determined on
the basis of the total sum insured only. For the determination of the compensation per day in respect of the
days following the first 240 days (Sundays excluded) the disablement has
lasted, the extent to which the disablement can be attributed to the various
accidents, will be taken into account. 6. Should a beneficiary also be entitled to
compensation for disablement by virtue of one or more sickness insurances
current with the Company on the same person, the Company shall only be
obliged to pay compensation either by virtue of the said sickness
insurance(s) or of this accident insurance and other accident insurances, if
any, current with the Company, at the option of the beneficiary. 7. If an accident does not involve temporary
disablement, but only the cost of medical treatment, the Company will pay
such cost the maximum being the sum insured for temporary disablement (C)
multiplied by a number equal to the number of days (Sundays excluded), the
treatment lasts, up to 240 days. Cost
insured after the 280th day after the accident, will not be considered for
reimbursement. For cost incurred while the insured is temporarily disabled in
consequence of another accident, this reimbursement will not be made. During that period no treatment shall be
deemed to take place. Also in case of
treatment in the same period for more than one accident, only the total sum
insured per day shall be taken into account for the calculation of the
maximum compensation. The stipulations
in section 7, sub-sections 2 and 4, are also applicable to this cover. SECTION 7 CALCULATION OF THE
COMPENSATION FOR COST OF MEDICAL TREATMENT ((D) 1. If an accident involves cost of medical
treatment the Company will reimburse such cost in so far as it has not been
provided for in section 6 sub-section 7, the maximum being the sum insured
for this contingency. Accidents related to each other are in this respect considered to be
one accident taking place at the same times as the first accident. 2. By cost of medical treatment are
exclusively understood: the cost of first aid, fees of qualified physicians and medical
practitioners, the cost of treatments applied on the prescription of a
qualified physician or medical practitioner, examinations, medicine,
dressings and nursing as well as prostheses necessitated for the first time
in consequence of the accident and cost of transport incurred in order to
have the said treatments, examinations and nursing take place. 3. Cost incurred after the 240th day after the
accident will not be considered for reimbursement. 4. The cost as defined in sub-section 2 will
be reimbursed in so far as they are reasonable, the insured's social status
also being taken as a measure. SECTION 8 THE RIGHT TO COMPENSATION 1. The right to compensation in respect of
death (A) arises at the moment of death. 2. The right to compensation in respect of
permanent disablement (B) arises at the moment when the percentage of
permanent disablement, according to which compensation is paid, is
determined. This determination will be made by mutual agreement or otherwise in
accordance with the stipulation in section 13 by an impartial authority as
soon as possible after a condition has arisen, where under death within 6
months and a marked increase or decrease of the degree of disablement is
reasonably not to be expected. If the
insured dies before the percentage of permanent disablement has been so
determined, the Company are not obliged to pay any compensation in respect of
permanent disablement (B). Money advanced on compensation which has not been paid because the
insured has died, are settled exclusively as provided for in section 4,
sub-section 2. 3. The right to compensation in respect of
temporary disablement (C) arise at the moment when a period of compensation
ends. Should a beneficiary desire
such, an advance is paid at the end of every month during which the
disablement continues. 4. The right to compensation in respect of
medical treatment (C and D) arises at the moment when such cost in incurred. 5. If, at the moment when the right to
compensation arises, a beneficiary is no longer alive, his heirs are
considered as the beneficiaries, unless otherwise agreed. They will together receive that would have
been paid to the beneficiary had he been alive. Should, in the event of no heirs existing,
the property of a beneficiary be handed over to the Treasury, the Company
shall not be obliged to pay compensation. 6. Assignment or pledging of rights arising
from this insurance and substitutions of beneficiaries shall not be operative
as far as the Company are concerned until the Company have confirmed in
writing that the have taken notice thereof. Moneys advanced to a beneficiary before such substitution shall be
considered to have been paid to his successor(s). 7. A right to compensation by virtue of this
insurance shall be forfeited, if the compensation has not been claimed within
2 years after this right has arisen, without prejudice to section 13,
sub-section 2. SECTION 9 THE OCCUPATION OF THE INSURED 1. As soon as the insured engages in an
occupation that is not identical to the one defined in this insurance, notice
must be given to the Company. 2. If, for an insurance on the basis of the
new occupation, it is customary for the Company to charge a lower rate of
premium or to make either no stipulations or stipulations less limited than
were applicable to this insurance on the basis of the former occupation then
from the day the Company receive the notice, the lower premium or the more
favourable stipulations will become valid for this insurance. The unearned portion of the premium will be set off against the
premium still falling due. 3. If, for insurances on the basis of the new
occupation, the Company should charge a higher premium or make more limited
stipulations in connection with the occupation than were applicable to the
insurance on the basis of the former occupation, the higher premium will be
applied from the day when the Company are informed by the contracting party
that he agrees to the raised premium, the more limited stipulations being
considered to be valid from the moment when the insured commences to engage
in the new occupation. From
the moment and as long as the Company have not yet received notice of the
consent to raise the premium, the sums insured - also in respect of accidents
not sustained in connection with the occupation - shall all be considered to
be reduced in the same proportion and in such a way that the premium charged
for them - taking into account the new occupation - will be in accordance
with the premium applicable to this insurance. Compensation for the cost of medical treatment as a consequence of
accidents sustained during this period, shall also only be given in the same
proportion. 4. Should the Company not accept insurances on
the basis of the new occupation either with more limited stipulations or at a
higher premium, the Company shall only be held liable for accidents the
insured sustains not in connection with his occupation from the moment when
the insured engages in the new occupation till the 8th day after the Company
in reply to the notice concerning the change of occupation have informed the
contracting party that they are unable to continue the insurance at which
moment the insurance shall expire unless otherwise agreed. The premium due for this insurance has to
be paid up to that day. The unearned
part of the premium will be refunded. 5. If the insured is not engaged in an
occupation in the real sense of the word such as students, persons of independent
means or housewives he will in respect of this insurance be considered to be
engaged in an occupation. When the
degree of temporary disablement (C) is determined his usual pursuits will be
considered as activities connected with his occupation. For the determination of the percentage of permanent disablement (B)
the occupation will not be taken into account. Participation in sport as a professional is considered to form part of
the occupation of the insured.
Consequently the provisions of this section are also applicable to
such participation in sport. SECTION 10 CHANGE OF ADDRESS 1. As soon as the insured ceases to have his
residence in 2. The Company must be given notice of any
change of address of the contracting party as soon as possible with an exact
statement of the new address. Communications forwarded by the Company to the last advised address of
the contracting party shall be considered to have reached him. The receipt for a registered letter shall be valid evidence that the
letter has actually been sent by the Company. SECTION 11 TERMINATION, SUSPENSION AND NULLITY 1. The insurance shall terminate exclusively
in the following cases: a. after notice of termination given, either by the contracting party or
by the Company, at the end of the first period of insurance or any ensuing
period; b. after notice of termination given by the Company at any future date to
be determined by the Company, subject, however to a period of at least 8 days
notice; Notice of termination as referred to in sub-section a. must be given
by registered letter subject to a period of at least 3 months notice. c. after notice of termination given by the contracting party at a future
date to be determined by himself: I.
if the insured is
permanently disabled to a considerable degree; II. if the insured is suffering from a
lingering disease or from a serious mental or physical defect in consequence
of which, be it at intervals, he is totally incapable of carrying on his
activities; III. when the insured is 60 years old or
older;in which cases the unearned part of the premium will be refunded to the
contracting party; d. after notice of termination given by the Company at any future date to
be determined by the Company after they have found that the contracting party
or a beneficiary or the insured by giving a misrepresentation of affairs or
by causing such misrepresentation to be given has induced or tried to induce
the Company to pay compensation to which no rith exists or higher
compensation than that to which he is entitled; e. at the moment when the insured dies; f. at the end of the insurance year in which
the insured has become 65 years of age; g. at the moment when the insured ceases to
have his residence in h. in the case of a change of occupation,
exclusively in that provided for in section 9, sub-section 4; i. at the moment when in the first instance
the contracting party or the insured is declared a bankrupt; j. at the moment when the insured or the
contracting party is sentenced to imprisonment on account of a wilfully
committed criminal offence; k. at the moment when the insured is placed
under guardianship or becomes insane; l. in case of non-payment as provided in
section 12, sub-section 1. 2. At the request of the contracting party the
insurances may be suspended on conditions to be determined at a later date,
provided the Company agree to this. 3. The insurance is null and void if
circumstances known before the conclusion of the insurance or before an
alteration of the insurance have been concealed from the Company, the
physician or the medical officer of the Company or have been given
incorrectly or incompletely by or in the name of the contracting party or of
the insured and if the Company - had they known the real state of affairs -
would not have concluded or altered the insurance or would not have done so
on the same conditions. In the case of nullity the Company are not obliged to refund the
premium and fee received. SECTION 12 PREMIUM 1. The contracting party is obliged to pay the
premium and charges in advance, either at the Company's office or at the
house or at the office of the proxy authorized by the Company to collect the
money, in both cases against a receipt signed by or in the name of the
Company's management. Premium and charges are due as from the date of inception of the
insurance. The risk of the Company
shall only commence after payment of the premium and charges due. The risk of the Company shall end, without any notice of default on
the part of the Company being necessary, as soon as the contracting party
refuses or fails to pay premium and charges, without prejudice to the
obligation of the contracting party to pay the arrears and the premiums and
charges falling due also in so far as these premiums and charges refer to the
period in which the Company do not run any risk. The contracting party shall be considered to have failed to pay the
premium and charges, if they have not been paid within 30 days after the day,
when they fell due. The risk of the Company shall recommence at the beginning of the
second day after the day when the Company's management has received the
premium and charges. During the period
that the Company are not running any risk and within 14 days thereafter the
Company shall have the right to terminate the insurance without giving
previous notice of cancellation. 2. The Company are not obliged to refund the
premium in full or in part, except in the cases mentioned in section 9,
sub-section 2 and 4 and section 11, sub-section 1c. SECTION 13 DISPUTES 1. Disputes with regard to this agreement and
claims resulting from this agreement exclusively can be brought before the
competent court in the place of issue of the policy unless parties concerned
agree that a dispute will be settled by arbitration or in another way. 2. Any claim for compensation shall become
extinct if it has not been brought before the competent court in the place of
issue of the policy by summons within three months reckoned from the day when
the Company have rejected the claim or have declared that no right to
compensation or increased compensation exists. |
Posts
