PROSEDUR PENYELESAIAN KLAIM - Jumlah Ganti Rugi

Saturday, 14 October 2017

PROSEDUR PENYELESAIAN KLAIM - Jumlah Ganti Rugi

Asuransi Harta Benda :Dalam asuransi harta benda (property insurance), jumlah ganti rugi ditentukan oleh dasar penutupan pertanggungan, apakah berdasarkan:

- Indemnity; atau

- Reinstatement; atau

- Agreed value

Jika pertanggungan ditutup berdasarkan indemnity, jumlah ganti rugi dipengaruhi juga oleh modifikasi prinsip tersebut yang membuat pembayaran ganti rugi itu tidak penuh. Salah satu modifikasi prinsip indemnity adalah penerapan ketentuan “average”

Kata “average” dalam asuransi marine mempunyai arti yang berbeda dari kata average dalam asuransi non marine property.

Dalam asuransi marine, kata “average” artinya kerugian sebagian (partial loss) dan dibagi dalam 2 (dua) kategori, yakni “particular average” dan “general average”. Particular average adalah partial loss yang mempengaruhi satu kepentingan tertentu, yakni kepentingan atas kapal saja atau atas barang saja; sedangkan dalam general average, lebih dari 1 (satu) kepentingan yang terpengaruh, yakni kapal, barang dan/atau uang tambang. Kerugian general average timbul dari suatu tindakan general average (general average act), yakni tindakan yang memenuhi syarat-syarat di bawah ini:

i. kapal dan barang-barang yang ada di atasnya berada dalam keadaan bahaya (imperilled);

ii. untuk keselamatan kapal dan barang-barang tersebut, dilakukan pengorbanan luar biasa (extraordinary sacrifice) atau secara sengaja (intentionally) dan secara pantas (reasonably) dikeluarkan biaya;

iii. pengorbanan atau biaya yang dilakukan atau dikeluarkan seperti itu adalah untuk keselamatan kapal dan barang-barang yang ada di atasnya;

iv. tindakan penyelamatan itu berhasil.

Kata average dalam asuransi non-marine property artinya membagi kerugian dan merupakan suatu alat yang digunakan oleh penanggung dalam mencegah under insurance. Jika dalam polis terdapat klausula average, tertanggung akan menjadi penanggung untuk proporsi yang under insured, dan dalam hal terjadi kerugian, ia harus menanggung sebagian dari kerugian itu.

Bentuk-bentuk klausula average dalam polis non marine property adalah:

a. Pro rata condition of average

Klausula average ini lazim berlaku dalam polis-polis asuransi kebakaran dan asuransi pencurian.

Jika SI lebih rendah dari value at risk, tertanggung akan membayar premi yang terlalu kecil kepada common pool. Untuk mengatasi ketidakseimbangan ini maka polis-polis dengan klausula pro rata condition of average hanya akan membayar sebagian kerugian sesuai imbangan antara SI terhadap value at risk, yakni:

Sum Insured x Loss

VAR

ii. Special condition of average

Klausula 75% condition of average diberlakukan bagi pertanggungan atas hasil pertanian di tanah pertanian. Dalam hal ini tertanggung hanya akan ikut menanggung kerugian jika SI lebih kecil dari prosentase yang ditetapkan, yakni 75% dari value at risk. Jika ketentuan average berlaku untuk klaim itu, maka ketentuan average yang diberlakukan adalah ketentuan pro rata condition seperti pada sub (i) di atas.

iii. Two condition of average

Klausula average ini dipakai untuk asuransi kebakaran atas stock pada beberapa gudang atau tempat tertentu. Kondisi yang pertama berlaku untuk asuransi yang menutup stock pada beberapa tempat atau stock dari beberapa jenis, bilamana terdapat kemungkinan bahwa polis-polis lain berlaku sah menutup tempat-tempat yang lebih terbatas atau jenis-jenis stock yang lebih terbatas.

Kondisi yang kedua menegaskan bahwa polis yang menutup lebih banyak tempat atau lebih banyak jenis stock tidak menjamin apa yang ditutup secara lebih spesifik oleh polis-polis yang menutup lebih sedikit tempat atau lebih sedikit jenis stock, dan untuk pemberlakuan pro rata average seperti yang dijelaskan sub (i) di atas, value at risk digunakan. Polis-polis yang lebih spesifik harus menanggung kerugian itu terlebih dahulu. Formulanya adalah:

Sum Insured x Balance of loss not paid by more specific policies

Total value at risk

(less values covered by

more spesific policies)

Reinstatement Average

Jika polis asuransi harta benda tunduk pada syarat reinstatement (reinstatement condition), tetapi tidak tunduk pada klausula-klausula inflasi lainnya, suatu bentuk average khusus berlaku. Bentuk average khusus ini sama dengan special condition of average yang dijelaskan di atas, kecuali bahwa jika SI kurang atau sama dengan 85% dari reinstatement value pada saat kerugian terjadi atau jika polis tunduk polis tunduk juga pada klausula-klausula inflasi lainnya, maka full reinstatement average akan berlaku, yakni dengan formula:

Sum Insured x Cost of repair

Reinstatement value at

time of reinstatement

2. Asuransi Tanggung Gugat

Untuk klaim-klaim asuransi tanggung gugat (liability insurances), jumlah ganti rugi merupakan hasil negosiasi antara penanggung dan pihak ketiga. Penanggung mengambil alih semua negosiasi dan penyelesaiannya berdasarkan hasil negosiasi tersebut. Kompensasi meliputi loss of earning, suffering & future disability plus legal costs (minus amount of contibutory negligence)

3. Asuransi Jiwa dan Asuransi Kecelakaan Diri

Jumlah yang harus dibayarkan kepada tertanggung, atau kepada ahli warisnya dalam hal tertanggung meninggal dunia, adalah sesuai tabel kompensasi yang ada dalam polis. Capital sums (untuk kematian, kehilangan bagian badan) dispesifikasikan pada polis dan dibayar setelah menerima bukti kejadian.

Weekly benefit dibayarkan untuk temporary partial or total disablement dan tertanggung harus membuktikan bahwa:

- ia mengalami partial/totally disabled seperti yang didefinisikan

- disablement disebabkan oleh kejadian yang diasuransikan

Medical evidence dibutuhkan untuk pengajuan klaim ini

4. Ex gratia payments

Tertanggung tidak berhak untuk mengklaim suatu pembayaran apabila peristiwa atau kejadian yang menyebabkan kerugian atau kerusakan pokok pertanggungan tidak termasuk dalam scope jaminan polis. Namun demikian, untuk peristiwa atau kejadian seperti itu, penanggung kadang-kadang tetap membayar sebagian atau seluruh kerugian itu karena pertimbangan komersil demi nama baik penanggung; pembayaran seperti ini disebut “ex gratia payment”.

5. Kepada siapa pembayaran ganti rugi dapat dilakukan?

Kecuali dalam klaim-klaim tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga di mana pembayaran biasanya dilakukan langsung oleh penanggung kepada pihak ketiga atau solicitornya, klaim-klaim pada umumnya diselesaikan dengna melakukan pembayaran kepada tertanggung.

Pembayaran klaim juga dapat dilakukan kepada orang atau pihak lain sebagai berikut:

i. kepada ahli waris tertanggung atau legal representative dari tertanggung, misalnya untuk klaim meninggal dunia, anak di bawah umur, bankrupt/unsound mind)

ii. kepada seseorang kepada siapa tertanggung telah menyerahkan/mengalihkan hasil polis. Jadi, dalam hal klaim atas biaya perbaikan, tertanggung dapat meminta penanggung untuk membayar uang klaim tersebut langsung kepada pihak bengkel yang melakukan perbaikan itu.

iii. Kepada pihak lain atas perintah pengadilan (garnishee order)

iv. Pembeli dari bangunan (purchaser’s interest clause – Standard Fire Policy)

6. Pembayaran klaim yang salah (payment by mistake)

a. Payment recoverable, dalam hal:

1) polis tidak operative pada saat terjadi kerugian, karena:

- premi tidak dibayar

- polis batal dari awal pertanggungan

- polis batal selama masa pertanggungan

2) perusahaan asuransi tidak bertanggung jawab karena:

- objek pertanggungan tidak rusak

- kerugian disebabkan oleh wilful action dari tertanggung atau excepted cause

3) kelebihan perkiraan dari nilai atau items yang tidak bisa diterima