Penipuan datang dalam berbagai bentuk dan ukuran. Ini mungkin merupakan tindakan sederhana yang melibatkan satu orang atau mungkin operasi kompleks yang melibatkan sejumlah besar orang dari dalam dan luar perusahaan asuransi. Banyak kasus penipuan melibatkan transaksi keuangan yang rumit yang dilakukan oleh 'penjahat kerah putih', profesional bisnis dengan pengetahuan khusus dan niat kriminal.
Pembahasan hanya mempertimbangkan jenis penipuan berikut: '
(a) Penipuan internal - Penipuan terhadap perusahaan asuransi oleh anggota direksi, manajer atau anggota staf lainnya dilakukan sendiri atau dalam kolusi dengan pihak lain yang bersifat internal atau eksternal dengan perusahaan asuransi
(b) Penipuan pemegang polis
Penipuan terhadap perusahaan asuransi dalam pembelian dan / atau pelaksanaan produk asuransi oleh satu orang atau orang-orang dalam kolusi dengan mendapatkan jaminan atau pembayaran yang salah.
(c) Penipuan perantara - Penipuan oleh perantara terhadap penanggung, pemegang polis, pelanggan atau penerima manfaat.
(d) Penipuan penunjang asuransi seperti penilai kerugian. Bengkel, dll
Ada dua profil umum penipu asuransi:
(a) Penipu “peluang”: penipu peluang biasanya adalah orang yang taat hukum yang melihat peluang untuk melakukan penipuan. Sebagai contoh, penipu jenis ini mungkin membayangkan bahwa perusahaan asuransi memiliki dana tanpa batas dan mungkin dapat diterima untuk membuat klaim untuk memulihkan biaya premi yang dibayarkan pada tahun-tahun sebelumnya ketika tidak ada klaim. Berkenaan dengan penipuan internal, penipu mungkin, misalnya, memalsukan pengeluaran atau entitas keuangan asuransi untuk keuntungannya.
(b) Penipu "profesional": penipu profesional menghasilkan atau melengkapi penghasilannya dengan melakukan penipuan. Ia dapat terus melakukan penipuan hingga terdeteksi dan dapat menargetkan sejumlah perusahaan asuransi. Penjabaran profil penipu profesional adalah kejahatan terorganisir yang melibatkan sekelompok orang yang mampu melakukan penipuan yang kompleks dan ekstensif.
Dana yang diperoleh secara penipuan dapat digunakan untuk membiayai tindakan kriminal lainnya.
1 Penipuan di INTERNAL ASURANSI
Sebagai bagian dari manajemen risiko operasional, perusahaan asuransi harus mempertimbangkan dampaknya terhadap moral staf serta potensi kerugian finansial yang diakibatkan oleh penipuan internal. Penipuan internal juga menimbulkan risiko reputasi bagi perusahaan asuransi. Kasus yang parah dapat memicu keruntuhan ekonomi perusahaan asuransi.
1.1 Faktor-faktor yang mempengaruhi kerentanan entitas asuransi terhadap penipuan internal meliputi:
a. Kompleksitasnya : penipuan internal lebih mungkin terjadi pada perusahaan asuransi dengan struktur organisasi yang kompleks, di mana terdapat peningkatan kompartemen tanggung jawab atau kurangnya identifikasi pada perusahaan asuransi.
b. Kecepatan inovasinya : kecepatan perdagangan modern, pengembangan produk dan komputerisasi, mempromosikan peluang untuk penipuan.
c. Kebijakan remunerasi dan promosinya : insentif untuk melakukan penipuan mungkin lebih besar jika gaji dan status karyawan bergantung pada pemenuhan target tertentu.
d. Kelemahan dalam pengendalian internal : termasuk konsentrasi pengambilan keputusan dalam sejumlah kecil individu.
e. Iklim ekonomi dan situasi bisnis : fase ketidakstabilan dalam perusahaan asuransi seperti merger dan akuisisi atau tawaran pengambilalihan dapat memberikan peluang tak terduga untuk penipuan. Penipuan lebih mungkin terjadi ketika sistem kontrol dan lingkungan perusahaan asuransi tidak cukup kuat.
Umumnya, penipuan internal terjadi di semua tingkatan, termasuk di tingkat Direktur dan Manajemen Senior. Semakin tinggi tingkat di mana penipuan dilakukan, semakin tinggi kemungkinan kerugian finansial dan kerusakan reputasi.
Karyawan yang mencuri uang tunai atau sumber daya perusahaan asuransi seperti peralatan, stok, atau informasi mewakili perilaku penipuan paling konvensional. Namun, karyawan yang korup juga terlibat dalam skema yang jauh lebih mahal. Ini termasuk suap dan sogok. Suap biasanya “membeli” sesuatu, misalnya, pengaruh penerima yang membuat keputusan bisnis.
Meskipun tidak biasa seperti jenis penipuan lainnya, skema penyuapan komersial biasanya sangat mahal dan melibatkan kolusi antara karyawan dan pihak ketiga. Biasanya, skema ini melibatkan menerima suap atau komisi dari pemasok sebagai hadiah untuk pemberian kontrak. Jenis penipuan ini sangat sulit dideteksi, karena suap dibayar langsung dari pemasok kepada karyawan dan tidak melalui “pembukuan” perusahaan asuransi. Praktik korupsi semacam itu sering kali luput dari deteksi, kecuali jika diungkapkan oleh karyawan, vendor, atau pihak ketiga lainnya.
1.2 Tanda-tanda peringatan umum untuk penipuan internal adalah:
a. Manajer senior atau anggota staf lain yang bekerja lembur, yang enggan untuk mengambil liburan atau yang tampaknya berada di bawah tekanan permanen
b. Anggota Direktur, manajer senior atau anggota staf lainnya mengundurkan diri secara tak terduga
c. Perubahan kepribadian yang ditandai dari anggota Direktur, manajer senior atau anggota staf lainnya
d. Kekayaan yang tidak dapat dijelaskan atau hidup di luar kemampuan nyata oleh anggota Direktur, manajer senior atau anggota staf lainnya
e. Perubahan mendadak gaya hidup anggota Direktur, manajer senior atau anggota staf lainnya
f. Manajer kunci atau anggota staf yang memiliki terlalu banyak kendali dan / atau wewenang tanpa pengawasan atau audit oleh orang lain, atau yang menolak atau menolak untuk (independen) meninjau kinerja mereka
g. Anggota Direktur, manajer senior atau anggota staf lain dengan kepentingan bisnis eksternal dan / atau hubungan yang nyaman dengan pihak ketiga yang menimbulkan konflik kepentingan. Misalnya, jumlah bisnis yang tidak proporsional atau bentuk lain dari "dukungan" dapat diberikan kepada pihak ketiga yang tidak berjarak jauh dari manajer atau anggota staf
h. Keluhan pelanggan
i. Pernyataan yang hilang dan transaksi yang tidak diakui
j. Kenaikan biaya tanpa penjelasan.
Adanya tanda atau indikator peringatan ini tidak berarti bahwa penipuan internal telah atau akan terjadi. Namun demikian, perusahaan asuransi harus mewaspadai tanda-tanda atau indikator peringatan ini, terutama ketika lebih dari satu terjadi.
Praktik dan kondisi bisnis antara lain :
a. Pergantian manajemen tinggi.
b. Pergantian staf di departemen keuangan dan akuntansi tinggi.
c. Informasi yang tidak memadai tersedia tentang audit sebelumnya.
d. Struktur kontrol internal lemah.
e. Operasi manajemen dan keputusan keuangan didominasi oleh satu orang atau oleh beberapa orang yang umumnya bertindak bersama.
f. Tugas dan / atau transaksi sangat rumit, membutuhkan keterampilan khusus.
g. Ada indikasi masalah keuangan, misalnya, modal tidak memadai atau peningkatan utang yang belum dibayar.
h. Prinsip-prinsip akuntansi diubah, merevisi estimasi akuntansi atau penundaan dalam penerbitan laporan keuangan sebelum mendapatkan pembiayaan atau peristiwa besar lainnya.
i. Biaya meningkat secara tidak adil atau biaya jauh lebih tinggi daripada biaya dari unit bisnis atau pesaing yang sebanding.
j. Program pelatihan lemah.
k. Struktur organisasi terlalu kompleks.
l. Audit internal tidak ada atau lemah.
m. Direktur memiliki proporsi direktur eksekutif yang sangat tinggi.
n. Anggota Direktur, Manajemen Senior atau staf lain memiliki kepentingan bisnis eksternal dan / atau hubungan yang nyaman dengan kontraktor.
o. Keluhan atau sinyal diterima dari pihak luar (seperti pemasok atau pelanggan) dan / atau ada pernyataan yang hilang dan transaksi yang tidak diakui.
p. Sistem keamanan untuk data dan aset lemah.
q. Perubahan mendadak dilakukan pada strategi perusahaan asuransi
m. Aset direstrukturisasi tanpa penjelasan (misalnya, perubahan signifikan dalam aset non produktif).
n. Akuntansi buruk.
o. Hasil dan rasio keuangan tidak berkorelasi.
p. Terjadi perubahan yang tidak dapat dijelaskan dalam nilai saham.
q. Transaksi, proses atau pengeluaran tidak terdokumentasi dengan baik.
r. Transaksi tidak biasa mengenai waktu (misalnya, hari dalam seminggu, musim), frekuensi (terlalu banyak, terlalu sedikit), tempat (terlalu dekat, terlalu jauh), jumlah (terlalu tinggi, terlalu rendah, terlalu konsisten, terlalu berbeda) dan pihak (pihak terkait, hubungan aneh).
s. Penyesuaian kredit yang berlebihan (jumlah dan harga) untuk vendor tertentu terjadi dan / atau kredit dikeluarkan oleh departemen yang tidak diotorisasi.
t. Manual prosedural untuk departemen dan / atau divisi kurang atau tidak dipenuhi.
u. Anggota Direktur, manajer senior atau staf lain bertindak dalam peran ganda yang mengarah pada konflik kepentingan (misalnya, bertindak sebagai auditor internal dan manajer klaim).
v. Struktur komisi yang tidak biasa ada.
w. Kegiatan tidak konsisten dengan Polis yang dinyatakan oleh perusahaan asuransi.
1.3 Departemen diperusahaan Asuransi yang melakukan Penipuan :
1.3.1 Penipuan Departemen
PEMASARAN
a. Memberikan informasi fakta material tidak benar ke Underwriting
b. Menerima bisnis dengan status jaminan tidak sesuai yang penting gross premi besar
c. Membuat hasil Produksi mencapai target pada akhir tahun dan awal tahun bisnisnya dibatalkan dan premi tidak dibayarkan (bisnis fiktif)
d. Tertanggung mengasuransikan langsung dirubah menjadi lewat perantara
e. Tidak memahami produk yang sedang dipasarkan
f. Menerima pembagian komisi dari perantara.
g. Memaksa underwriting untuk menjamin pertanggungan dengan risiko tinggi dan loss ratio besar
h. Memaksa Klaim yang tidak dijamin menjadi dijamin
i. Memaksa underwriting untuk menerima bisnis dengan prinsip, Tidak disurvey, Tidak ada subrograsi, tidak ada salvage
j. Memberikan suap kepada perantara asuransi agar mendapatkan bisnis
k. Memberikan tarif premi murah kepada group perusahaan Asuransi sendiri
l. Menjamin semua klaim dari group perusahaan Asuransi
m. Polis All risk, Diterjemahkan semua risiko dijamin
n. Mengambil semua bisnis dari group Perusahaan Asuransi sendiri
o. Tidak menjelaskan perbedaan antara jaminan comprehensive dan all Risk
1.3.2 Departemen TEKNIK
1.3.2.1 Unit UNDERWRITING
a. Menerima bisnis atau jaminan dengan status tidak sesuai
b. Menerima bisnis dengan prinsip, Tidak disurvey, Tidak ada subrograsi, tidak ada salvage
c. Tanpa menganalisa profil risiko yang akan dijamin bila preminya besar.
d. Tidak menganalisa atau membuat statistik data klaim / trend klaim yang terjadi.
e. Selalu menerima bisnis dalam prosentase, misalnya bisnis apapun hanya 15%
f. Membuat 2 polis yang berbeda khususnya untuk tarip premi ataupun klausul
g. Membuat polis dengan rate : “as agreed”
h. Membuat Polis untuk pantas-pantas sekadar mengikuti tata cara yang berlaku
a. Polis tidak sesuai dengan Risikonya, Jaminan dalam asuransi jiwa dimasukan dalam jaminan asuransi umum atau sebaliknya
b. Isi Wording polis dan Rate premi tidak sesuai dengan wording polis yang diajukan pada saat pengajuan produk baru ke OJK
c. Jaminan back up belum penuh 100% sudah menerbitkan Polis
d. Kurang paham risiko okupansi jaminan yang diterima
e. Menambah term dan Condition setelah terjadinya klaim
f. Memberikan Wording dan klausul bertolak belakang (ambiguity) atau Judul klausul sama tapi wording berbeda atau Klausul yang bertentangan dengan isi Polis
g. Perbedaan dalam Polis Condition
h. Mencantumkan premi dipolis tidak sama dengan dinota
i. Memberikan kode okupansi pertanggungan yang tidak benar
j. Menggunakan single rate atau Net rate
k. Kurang memahami istilah excess, Franchis dan Deductible serta
l. Kurang memahami istilah Limit, Sub Limit dan first loss Limit, serta istilah All Risk
m. Semua bisnis diterima tanpa melakukan underwrite yang penting ada backup Reasuransi
n. Memberikan Subsidi untuk tarip premi Gempa Bumi, banjir dan Captive (group Perusahaan)
o. Polis dibuat dengan tulisan kecil dan tidak menggunakan tinta merah hal penting
p. Warranty Premiun Clause untuk rangka kapal 3 Bulan
q. Tidak mencadangkan premi (unearned premium) untuk polis yang berumur diatas 1 tahun
r. Jaminan open cover untuk Asuransi Marine Cargo lebih dari 1(satu) untuk tertanggung yang sama
s. Umur Kapal dihitung dari tahun pembangunan kembali
t. Tidak ada perjanjian kerahasiaan untuk data yang penting - Non Disclosure Agreement (NDA).
u. Menerima jaminan undertable.
1.3.2.2 Unit REASURANSI
a. Mempunyai Pandangan bahwa perusahaan Asuransi (penanggung) harus selalu untung
b. Merekayasa Risiko dan Profil risiko
c. Merekayasa Statistik
d. Menyatakan Reasuradur lain sudah aksep padahal belum
e. Penempatan Ke Penanggung ulang ( Reasuradur) dengan keamanan yang kurang jelas atau penempatan undertable ke Asuransi lain
f. Term dan condition tidak sesuai ketentuan treaty
g. Penempatan Reasuransi dengan layer yang komplikated dan tidak transparan
h. Tidak membagi sesi ke reasuradur jika risiko dianggap aman
i. Mensesikan pertanggungan yang sudah mengalami klaim
j. Memberikan sesi hanya untuk pertanggungan yang jelek dengan risiko tinggi
k. Tidak menahan retensi untuk Perusahanan asuransi (fronting)
l. Memindah-mindahkan sesi treaty ke reasuradur
m. Memotong jumlah sesi treaty kepada Reasuradur
n. Membuat treaty ganda
o. Blok pemasaran tanpa surat perjanjian
p. Menunda pembayaran premi ke Penaggung ulang (Reasuradur)
q. Mengangsur pembayaran premi ke Reasuradur
r. Premi sebenarnya tidak sesuai pada saat Pencocokan
s. Premi ditahan sendiri seharusnya ke treaty
t. Komisi reasuradur tidak sesuai dengan sebenarnya
u. Laporan klaim yang sangat terlambat
v. Table limit berbeda saat sesi dan saat klaim
w. Tidak membuat Provisional Notice Of Cancellation (PNOC)
x. Pembayaran klaim melalui Cash call dan Statement of account (SOA)
1.3.2.3. Unit Penanganan KlAIM :
a. Membayar lebih Rendah Kepada Tertanggung dari yang diterima dari Reasuradur
b. Membayar lebih rendah dari adjustment klaim
c. Markup Jumlah klaim Bersama oknum klaim / tertanggung / adjuster / bengkel
d. Material pengganti Kwalitas Rendah
e. Spare Part Kwalitas kelas II/ III ataupun Tiruan
f. Material pengganti adalah material Bekas
g. Reasuradur dikatakan belum membayar klaim sebenarnya sudah membayar
h. Melakukan Potongan Klaim
i. Menagih pembayaran klaim ke reasuradur pada hal klaim tertanggung belum dibayar
j. Menagih Kereasuradur lebih tinggi dari adjustment klaim
k. Memanfaatkan indemnity ataupun Reinstatement
l. Meminta jatah Bulanan Dari Bengkel
m. Mencicil Klaim Ke statement of account
n. Memperbesar kerugian tunai (cash loss)
o. Data loss Record Disembunyikan
p. Negoisasi dengan tertanggung agar bayar dibawah adjuster report
q. Nasabah Ditakut – takuti bahwa klaimnya tidak dapt dibayar
r. Oknum Asuransi minta invoice / kwitansi palsu / fiktif ke Bengkel
s. Penunjukan Nominated Adjuster
Contoh praktik itikad buruk Penanganan Klaim asuransi meliputi:
a. Secara otomatis menolak jaminan tanpa menyelidiki klaim Tertanggung
b. Mengambil jumlah waktu yang tidak masuk akal untuk menentukan apakah perlindungan berlaku pada saat terjadi cedera / kerugian Tertanggung
c. Mengabaikan surat atau panggilan telepon Tertanggung
d. Menolak untuk bernegosiasi dengan Tertanggung setelah Tertanggung mengajukan klaim yang sah
e. Gagal membayar atau menolak klaim Tertanggung dalam waktu yang wajar.
f. Menolak untuk merundingkan penyelesaian yang adil ketika pertanggungjawaban tertanggungnya jelas
g. Gagal memberikan penjelasan tertulis yang jelas tentang alasan penolakan klaim Tertanggung
h. Mengutip undang-undang secara tidak benar sebagai alasan untuk meminimalkan atau menolak klaim Tertanggung
i. Mengubah penyesuai semata-mata menyebabkan penundaan begitu Tertanggung masuk ke negosiasi
j. Secara sengaja menyeret negosiasi tanpa penyelesaian sampai undang-undang pembatasan berakhir
k. Menggunakan istilah medis atau hukum yang salah atau sengaja tidak pantas untuk menolak atau meminimalkan klaim Tertanggung.
1.3.3 Departemen KEUANGAN :
1.3.3.1 Unit FINANSIAL & AKUNTING
a. Merekayasa laporan keuangan yang tidak dapat memenuhi kewajiban jangka pendek menjadi memenuhi Kewajibannya
b. Merekayasa laporan Risk Base Capital (RBC) rendah ke RBC tinggi melebihi 120 %
c. Memindahkan produksi akhir tahun ke tahun berikutnya atau produksi tahun depan ke tahun berjalan
d. Membukukan seluruh premi polis jangka Panjang menjadi premi tahun berjalan tanpa cadangan premi
e. Memperkecil cadangan teknis guna menaikan keuntungan perusahaan pada laporan keuangan
f. Meminjam uang untuk memperbesar RBC pada setiap akhir triwulan / Tahun untuk kepentingan laporan keuangan Ke OJK, setelah melaporkan ke OJK, modal setor ditarik kembali Sehingga modal yang disetor tidak bisa digunakan
g. Memindahkan keuntungan Perusahaan untuk mengurangi Pajak
h. Memberikan tertanggung untuk pembayaran premi melebihi 60 hari atau pembayaran premi tidak mentaati WPC atau TC yang disepakati
i. Perusahaan mempunyai lebih dari 1 (satu) pembukuan untuk berbeda kepentingan.
Biaya Pendidikan digunakan untuk perjalanan dinas atau outing karyawan.
k. Banyaknya Piutang Yang Tidak Tertagih (Outstanding Revenue)
l. Banyaknya Akrualisasi Pendapatan
m. Banyaknya Beban Kas yang tidak diakui sebagai beban tahun berjalan (Beban Di tangguhkan / Deffered Expense)
n.. Tidak melakukan akrualisasi beban meskipun pendapatan telah diakui.
1.3.3.2 Unit INVESTASI :
Berikut ini adalah contoh perilaku yang dapat membentuk, atau dapat membuat dana dan unit investasi lebih rentan terhadap penipuan.
a. Memalsukan kinerja atau laporan keuangan (Memalsukan buku dan catatan)
Manipulasi laporan dan data membuat kondisi keuangan bisnis terlihat lebih baik atau lebih buruk dari itu.
Jenis penipuan ini mencakup mengubah pembukuan dan catatan dana untuk menutupi kerugian atau menciptakan kinerja yang tidak ada. Ini sering dicapai dengan menciptakan investasi atau kinerja yang tidak ada dan mungkin melibatkan kolusi dengan "pihak terkait."
b. Bias akan mempengaruhi objektivitas dan indikasi nilai. Sengaja membuat bias agar hasil menyesatkan penilaian
Jenis manipulasi sulit untuk dideteksi karena perubahan halus dalam asumsi, terutama perubahan dalam asumsi individu sendiri, masih muncul dalam ranah kewajaran, dapat memiliki dampak agregat yang dapat secara signifikan menggeser nilai.
c. Persiapan tidak memenuhi syarat.
Memilih pembuat persiapan yang tidak memiliki pengetahuan tentang praktik penilaian terkemuka, tidak menerapkan metodologi penilaian yang berlaku, atau gagal memberikan bukti yang memadai untuk asumsi yang menghalangi upaya pengawasan.
d. Putaran Insider pembiayaan atau manipulasi kesepakatan.
Dalam beberapa putaran pembiayaan, investor yang ada dapat berkolusi untuk memanipulasi menetapkan harga dari putaran baru, membeli harga sangat tinggi dijual dengan harga negoisasi (window dressing).
e. Menyalahgunakan aset
Jenis penipuan ini melibatkan pencurian aset dana dan sering dilakukan dengan menyebabkan dana untuk membayar investasi fiktif atau mengalihkan pembayaran kepada investor (seperti untuk distribusi). Oleh karena itu, dalam hal terkait dana, penyalahgunaan aset sering disertai dengan pembukuan dan catatan palsu dalam upaya untuk menutupi penipuan.
f. Pembentukan skema Ponzi
adalah modus investasi palsu yang membayarkan keuntungan kepada investor dari uang mereka sendiri atau uang yang dibayarkan oleh investor berikutnya, bukan dari keuntungan yang diperoleh oleh individu atau organisasi yang menjalankan operasi ini
g. Penyalahgunaan dana klien untuk keuntungan pribadi.
h. Pendapatan investasi disalahgunakan.
i. Keputusan investasi dana yang tidak dalam kepentingan terbaik menyebabkan hilangnya dana aset,
j Investasi tidak resmi untuk keuntungan pribadi atau menutupi kerugian.
l. Dokumen pengungkapan yang disengaja salah atau menyesatkan mengaburkan kinerja dana yang sebenarnya.
2. Penipuan TERTANGGUNG :
Sebagai bagian dari manajemen risiko operasional, perusahaan asuransi harus mempertimbangkan potensi kerugian finansial dan risiko reputasi yang diakibatkan oleh penipuan pemegang polis dan penipuan klaim. Kasus yang parah berpotensi memicu kehancuran ekonomi perusahaan asuransi. Ini adalah risiko serius bagi perusahaan asuransi.
Penipuan pemegang polis dan penipuan klaim dapat dilakukan oleh pemegang polis pada awal kontrak asuransi, selama kontrak asuransi atau ketika mengklaim pembayaran atau kompensasi. Penipuan klaim juga dapat dilakukan oleh pihak ketiga yang terlibat dalam penyelesaian klaim.
Sebagai contoh, praktisi medis dapat mengklaim layanan medis yang belum disediakan atau tehnisi dapat meningkatkan biaya perbaikan.
Pemegang polis dapat dengan sengaja menahan, atau memberikan informasi latar belakang dan informasi lainnya yang tidak benar, misalnya penolakan pertanggungan oleh perusahaan asuransi lain atau latar belakang klaim. Ini adalah risiko serius bagi perusahaan asuransi, yang mungkin tidak menyediakan perlindungan atau yang akan menyediakan perlindungan dalam kondisi yang berbeda (premi lebih tinggi atau retensi lebih tinggi) jika mereka memiliki informasi ini.
Contoh penipuan klaim pemegang polis dan penipuan klaim dalam asuransi, dan dapat memiliki salah satu fitur berikut:
a. Melaporkan dan mengklaim kerusakan atau kerugian fiktif
b. Kerusakan yang berlebihan atau kerugian yang ditanggung oleh asuransi
c. Salah mengartikan fakta untuk menciptakan tampilan insiden yang dijamin oleh Polis
d. Kesalahan penyajian pihak yang dirusak oleh penipu
e. Membuat Skenario terjadinya insiden yang menyebabkan kerusakan atau kerugian yang terjamin dalam polis.
f. Tertanggung memberikan suap pada adjuster agar juamlah dan nilai klaimnya menjadi besar
g. Mengaku wakil tertanggung untuk mengurus klaim keperusahaan Asuransi
h. Menggunakan faktur harga yang tidak sesuai
i. Mengasuransikan setelah objek mengalami kerusakan atau hilang
j. Lokasi atau obyek klaim yang dirubah Misalnya no register tower crane XXXXX dirubah menjadi YYYYY (sesuai no klaim)
k. Mengasuransikan sebagian untuk seluruh kendaraannya
l. Menyembunyikan data Pengalaman kerugian
m. Mobil hilang disebabkan Penggelapan atau dibawa lari sopir
n. Penunjukan Nominated Adjuster
Penipuan klaim dapat terjadi bersamaan dengan jenis penipuan lainnya, seperti penipuan identitas. Misalnya, telah ada kasus perawatan medis yang diberikan kepada orang yang menggunakan identitas orang lain yang diasuransikan terhadap biaya perawatan medis ini.
Penanggung harus menangani penipuan pemegang polis dan mengklaim risiko penipuan sebagai bagian dari risiko operasional bisnis mereka. Dalam menetapkan kebijakan, prosedur, dan kontrol yang paling tepat, perusahaan asuransi menilai manfaat dan biaya pencegahan dan deteksi penipuan, tetapi perlu:
a. Memahami bahwa sementara kemudahan
b. dan kecepatan penerimaan dan penyelesaian klaim diinginkan dari perspektif pemasaran, hal itu dapat mengakibatkan risiko penipuan yang lebih tinggi. Risiko ini dapat dikurangi dengan kebijakan, prosedur, dan kontrol anti-penipuan yang memadai.
c. Mempertimbangkan tanggung jawab moral dan etis mereka untuk mencegah penipuan dan mempromosikan integritas industri asuransi.
d. Mengakui bahwa penipuan memengaruhi reputasi mereka - konsumen dapat menganggap penipuan terkait dengan kegiatan kriminal lainnya dan berharap bahwa frekuensi penipuan yang tinggi akan mengarah pada premi yang lebih tinggi atau kemungkinan kegagalan membayar klaim.
a. Mengidentifikasi, mencegah dan mendeteksi jenis penipuan yang harus mendapat perhatian khusus karena mengancam kepentingan pemegang polis atau pihak ketiga lainnya, misalnya penipuan oleh geng kriminal terorganisir yang melakukan penipuan dan kecurangan yang kompleks dan ekstensif yang memerlukan tindakan kriminal lainnya, seperti seperti kecelakaan mobil yang direncanakan.
Penipuan pemegang polis, pencegahan klaim dan pencegahan penipuan
Penipuan pemegang polis, pencegahan klaim dan pencegahan penipuan dimulai dengan pengembangan produk yang memadai (pemeriksaan produk) oleh perusahaan asuransi. Ketika merancang produk asuransi baru, perusahaan asuransi perlu mewaspadai faktor-faktor penambah risiko.
Misalnya, pemegang polis yang mengalami kesulitan keuangan dapat didorong untuk melakukan pencurian mobil atau melakukan pembakaran ke properti mereka jika ketentuan kontrak asuransi memberikan kompensasi berdasarkan nilai penggantian, bukan nilai saat ini atau "New for old" . Ini bisa menjadi pertimbangan ketika memutuskan syarat kontrak Polis. Penanggung juga dapat mempertimbangkan menawarkan Polis dengan layanan penggantian klaim. Dalam Polis ini kerugian tersebut dikompensasikan dengan penggantian dalam bentuk bukan kompensasi dalam bentuk tunai.
Ini bukan untuk mengatakan bahwa istilah-istilah ini tidak boleh digunakan, tetapi perusahaan asuransi harus menyadari bahwa mereka dapat meningkatkan risiko penipuan dan harus memastikan adanya kontrol yang tepat untuk mengurangi risiko-risiko ini.
Penanggung harus menilai risiko penipuan yang melekat pada produk asuransi yang ada. Dalam membuat penilaian mereka, perusahaan asuransi harus melibatkan mereka yang memiliki keahlian yang relevan, misalnya : risk engineer, penilai kerugian atau ahli forensik klaim.
3. Penipuan PERANTARA (Agen, Arranger, Broker, Bancassurance )
Perantara asuransi independen atau sebaliknya - penting untuk distribusi, penjaminan dan pemrosesan klaim dan penyelesaian. Dimungkinkan bagi perantara untuk menyimpan catatan klien perusahaan asuransi. Perantara oleh karena itu terlibat dalam beberapa proses dan transaksi yang paling penting dari perusahaan asuransi dan sangat penting dalam manajemen risiko operasional dan risiko penipuan.
Perantara duduk dalam posisi saling percaya antara pembeli asuransi dan perusahaan asuransi. Ketika kepercayaan membentuk elemen dasar dari transaksi apa pun, ada bahaya kepercayaan ini disalahgunakan.
Contoh keterlibatan perantara dalam penipuan, Kasus spesifik dan contoh penipuan (dugaan) perantara dalam asuransi, dan termasuk:
Menahan premi yang dikumpulkan dari pemegang polis sampai klaim dilaporkan.
Mengasuransikan pemegang polis yang tidak ada saat membayar premi pertama, mengumpulkan komisi dan membatalkan asuransi dengan menghentikan pembayaran premi lebih lanjut,
Berkolusi dengan pemegang polis untuk melakukan penipuan klaim atau jenis penipuan lainnya, misalnya, transaksi backdating dengan memberikan informasi palsu kepada perusahaan asuransi,
3.1 Tanda-tanda peringatan umum untuk penipuan perantara termasuk di mana:
a. Perantara meminta pembayaran komisi segera atau pembayaran komisi di muka.
b. Pemegang polis / tertanggung tinggal di luar wilayah tempat perantara beroperasi
c. Perantara memiliki portofolio kecil tetapi jumlah yang diasuransikan tinggi
d. Premi yang diterima dan komisi yang dibayarkan di atas atau di bawah norma industri untuk jenis Polis sama
e. Pemegang polis diminta untuk melakukan pembayaran melalui perantara di mana ini merupakan praktik bisnis yang tidak biasa
f. Tertanggung dan perantara diwakili oleh orang yang sama
g. Ada hubungan pribadi atau hubungan dekat lainnya antara klien dan perantara
h. Ada perkembangan atau hasil yang tidak terduga seperti:
Rasio klaim yang tinggi
Peningkatan produksi yang luar biasa atau tanpa alasan yang jelas
Sejumlah besar penggantian Polis dengan komisi.
Tingkat pembatalan awal atau penyerahan yang tinggi
Sejumlah besar klaim yang belum diselesaikan.
i. Portofolio perantara memiliki sejumlah besar polis asuransi
Komisi lebih tinggi dari premi pertama
Dengan pembayaran tunggakan premi
Dengan pembayaran tidak lama setelah Melahirkan (khususnya asuransi jiwa)
Dengan jumlah besar penipuan klaim
Dengan sejumlah besar orang yang diasuransikan dengan risiko tinggi, misalnya, orang lanjut usia
j. Perantara sering mengubah alamat atau nama.
k. Sering terjadi perubahan dalam kontrol atau kepemilikan perantara.
l. Ada sejumlah keluhan atau pertanyaan peraturan.
m. Perantara berada dalam kesulitan keuangan.
n. Perantara terlibat dalam bisnis pihak ketiga yang tidak sah.
o. Perantara membuat Polis sendiri.
Perantara mendesak untuk menggunakan penentu kerugian tertentu dan / atau kontraktor untuk perbaikan.
3.2 Penipuan Perantara dapat memiliki variasi halus:
a. Penutupan yang diduga tidak ada karena premi telah dicuri oleh perantara dan tidak diteruskan ke perusahaan asuransi yang diklaim. Hasilnya adalah tertanggung mengaku kehilangan uangnya.
b. Penutupan dugaan memang ada tetapi premi telah dicuri oleh perantara yang memiliki wewenang mengikat. Hasilnya dalam kasus ini adalah bahwa tertanggung yang diasuransikan akan ditanggung karena masalah otoritas yang kelihatan tetapi penanggung kalah karena harus menyediakan pertanggungan yang tidak menerima premi.
c. Penutupan yang diduga tidak ada pada perusahaan asuransi yang diakui atau telah ditempatkan pada perusahaan asuransi sub-standar atau penipuan.
Pemegang polis tidak akan ditanggung oleh penanggung yang disebutkan dalam dokumentasi polis dan klaim tidak dapat dipenuhi oleh penanggung yang sebenarnya.
d. Penutupan yang diduga tidak ada dan perantara bermaksud bertindak sebagai penanggung dan membayar klaim. Hasilnya adalah bahwa beberapa orang yang diasuransikan akan membayar klaim mereka dan beberapa mungkin tidak. Ketika perantara kehabisan premi untuk membayar klaim, kecenderungannya adalah mencari semakin banyak pemegang polis untuk menutupi kerugian. Ketika skema iniakhirnya runtuh ada sejumlah besar korban.
Penipuan komisi oleh perantara terjadi ketika mengasuransikan pemegang polis yang tidak ada saat membayar premi pertama kepada perusahaan asuransi, mengumpulkan komisi dan membatalkan jaminan asuransi dengan menghentikan pembayaran premi lebih lanjut.
Perantara mungkin mengumpulkan komisi dari perusahaan asuransi dan pada saat yang sama membebankan biaya konsultasi kepada tertanggung (dibeberapa yurisdiksi ini adalah illegal)
3.3 Beberapa penipuan yang dilakukan perantara :
a. Isi wording klausul dan judul Berbeda atau
Klausul yang bertentangan dengan isinya, juga dengan warranty / condition polis
b. Polis tidak sesuai dengan placing slip
c. Memperluas jaminan dengan berbeda kelas bisnis dan jenis asuransi
d. Security list asuransi yang dibuat tidak sesuai
e. Placing slip batal (penempatan fiktif)
f. Merubah tanggal dimulainya Jaminan (Back dated cover) : perantara mengundurkan tanggal polis asuransi untuk pertanggungan asuransi setelah kecelakaan telah terjadi. Sebagai imbalan dari kegiatan ilegal ini, agen / broker meminta bayaran
g. Penilaian fiktif : Contoh lain menyangkut salah satu prinsipal dari perusahaan perantara yang dengan sengaja memberikan informasi yang salah mengenai nilai polis kepada klien.
h. Perbedaan Rate: Rate yang diberikan pada tertanggung lebih tinggi dari pada ke penaggung (asuransi)
i. Mengambil bisnis perantara lain tanpa perjanjian dari Tertanggung
j. Mengancam asuransi akan menarik semua bisnis yang diberikan jika klaim tidak dibayar atau jika asuransi tidak mau menerima bisnis risiko tinggi.
k. Komisi dan "kecurangan penawaran" : menerima pembayaran dari perusahaan asuransi selain komisi penjualan, yang disebut "komisi kontinjensi" atau biaya rekayasa atau penawaran palsu diminta, yang mungkin tidak kompetitif
l. Komisi untuk Retensi, Perantara mengganggap bahwa objek pertanggungan akan aman maka komisi digunakan untuk operasional.
x. Biaya kepada oknum tertanggung dan asuransi, Biaya yang dikeluarkan untuk mendapatkan bisnis dari oknum tertanggung dan penempatan bisnis.
y. Premi Qoutation slip berbeda dengan realisasi
z. Premi tidak diteruskan atau ditahan oleh perantara untuk biaya operasional atau untuk usaha lain sehingga terjadi masalah bila terjadi klaim oleh tertanggung
aa. Penempatan belum 100%, mengatakan sudah full placing
bb. Perantara tidak mencadangkan komisi yang diterima untuk pertanggungan jangka Panjang.
3.4 Pencegahan dan deteksi penipuan perantara
Penanggung harus mengambil semua langkah wajar untuk mengonfirmasi bahwa perantara yang mereka gunakan memenuhi standar kesesuaian dan kepatutan dan memiliki perlindungan yang memadai untuk perilaku bisnis yang sehat. Untuk mencapai ini secara efektif, perusahaan asuransi harus memberikan persyaratan bisnis kepada perantara yang teregulasi dan harus mempertimbangkan:
a. Memiliki kebijakan dan prosedur yang terdokumentasi untuk pengangkatan perantara baru.
b. Memiliki formulir aplikasi dan ketentuan perjanjian bisnis yang harus dilengkapi dan ditandatangani oleh perantara
c. Memastikan formulir aplikasi mengharuskan pemohon untuk mengungkapkan fakta yang relevan tentang diri mereka sendiri
d. Memeriksa kesehatan keuangan pemohon dan memeriksa referensi
e. Memiliki kebijakan sanksi yang efektif dalam hal ketidakpatuhan dilakukan oleh perantara.
Ketentuan perjanjian bisnis dapat meminta perantara pemohon untuk mengkonfirmasi:
a. Bahwa pengenalan bisnis kepada perusahaan asuransi sesuai dengan perjanjian tidak melanggar kewajiban hukum lainnya atau aturan dari otoritas yang berwenang dalam yurisdiksi yang relevan
b. Bahwa setiap saat selama jangka waktu perjanjian, perantara akan mempertahankan semua lisensi, otorisasi atau registrasi wajib dan mematuhi semua hukum dan peraturan yurisdiksi yang berlaku di mana ia beroperasi
c. Kepatuhannya terhadap kebijakan, prosedur, dan kontrol anti-penipuan perusahaan asuransi
Untuk mengurangi potensi penipuan komisi, perusahaan asuransi harus mempertimbangkan:
a. Tidak membayar komisi sebelum premi pertama dibayarkan
b. Tidak membayar komisi lebih dari persentase tertentu dari premi yang dibayarkan
c. Menjaga bagian dari komisi yang diperoleh dalam setoran sementara ketika berhadapan dengan perantara baru yang tidak dikenal
d. Membuat perbedaan yang jelas antara pendanaan perantara dan pembayaran komisi.
Penanggung harus memiliki kebijakan, prosedur, dan kontrol terdokumentasi untuk memantau kinerja dan bisnis perantara. Kebijakan, prosedur, dan kontrol ini harus diberitahukan kepada perantara.
Elemen yang perlu dipertimbangkan dapat termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
a. Kualitas bisnis, termasuk kesehatan dan etika perilaku bisnis perantara dan integritas Direktur, Manajemen Senior dan staf lainnya
b. Tingkat dan pola bisnis yang diantisipasi dan aktual
c. Tanda-tanda peringatan yang telah disebutkan
Kemungkinan prosedur dan kontrol tambahan untuk mencegah penipuan perantara bagi perusahaan asuransi yang perlu dipertimbangkan adalah untuk:
a. Mengirim Polis dan dokumen pembaruan langsung ke pemegang polis daripada melalui perantara, perantara dapat diberikan salinannya
b. Menginstruksikan perantara untuk tidak menerima pembayaran premi secara tunai
c. Membuat semua cek premi dibayarkan kepada perusahaan asuransi dan tidak mengizinkan perantara untuk menegosiasikan pembayaran cek kepada perusahaan asuransi
d. Memastikan perantara yang mengoperasikan rekening klien memiliki perlindungan yang memadai, dengan kontrol atas siapa yang dapat mengoperasikan otorisasi bank dan dengan jalur pelaporan yang sesuai
e. Memiliki staf dari perusahaan asuransi atau auditornya secara berkala mengaudit bisnis asuransi dari perantara
4, Penipuan PENUNJANG Asuransi
4.1 Penipuan Bengkel :
a. Material pengganti Kwalitas Rendah.
b. Spare Part Kwalitas kelas II/ III ataupun Tiruan.
c. Material pengganti adalah material Bekas.
d. Membongkar kerusakan sebelum disurvey atau menerima surat Perintah Kerja (SPK)
e. Memperbaiki / mengganti lebih dari yang rusak atau dengan sengaja merusak kendaraan bagian yang tidak mengalami kerusakan atau menambah angka untuk meningkatkan tagihan perbaikan.
f. Menaikan harga spare part dan ongkos kerja.
g. Menunjukkan spare part yang rusak tak terkait penyebab kerusakan
h. Mengganti spare part yang tidak rusak dengan spare part yang rusak
i. Memberikan invoice / kwitansi palsu / fiktif ke oknum Asuransi
j. Memelihara oknum perantara atau oknum Asuransi agar menjadi Bengkel rekanan yang selalu mendapat pekerjaan
4.2 Penipuan Klaim adjuster :
a. Konspirasi dengan Menaikkan nilai klaim atas permintaan tertanggung,
b. Menambahkan material, part, stock yang tidak mengalami kerusakan masuk dalam daftar Kerusakan.
c. Membuat penilaian yang tidak mendasar
d. Tidak menggali lebih jauh penyebab dari suatu Klaim
e. Memberikan Suap ke perantara atau Asuransi agar menjadi Adjuster yang ditunjuk
f. Membantu skenario kejadian agar kerugian yang tidak dijamin menjadi dijamin
5. Risk Assessment Penipuan, korupsi, kecurangan
Dasar-dasar program manajemen risiko penipuan yang efektif berakar pada Risk Assessment, diawasi oleh direktur, yang mengidentifikasi di mana penipuan dapat terjadi dalam organisasi. Risk Assessment penipuan harus dilakukan secara sistematis dan berulang, melibatkan personel yang tepat, mempertimbangkan skema dan skenario penipuan yang relevan, dan memetakan skema dan skenario penipuan tersebut untuk memitigasi kontrol. Adanya Risk Assessment penipuan dan fakta bahwa manajemen mengartikulasikan keberadaannya bahkan dapat menghalangi calon pelaku penipuan.
Untuk menjawab tantangan masalah terkait risiko penipuan diperusahaan, PT. Multipilar Energi telah mengembangkan aplikasi Digital Enterprise Risk Management (ERM), di mana pelanggan kami dengan mudah dan cepat menemukan lokasi, sebab dan dampak yang akan timbul dalam menjalankan kegiatan di perusahaan. Sehingga bisa segera melakukan mitigasi yang tepat dalam menangani risiko.
Digital ERM yang dirancang untuk membantu manajemen dan direksi menjawab pertanyaan bisnis sebagai berikut:
a. Apa risiko terhadap strategi bisnis dan operasi (pertanggungan)?
b. Berapa banyak risiko yang akan diambil (risk appetite)?
c. Bagaimana kita mengelola pengambilan risiko (budaya, tata kelola dan kebijakan)?
d. Bagaimana kita menangkap informasi yang kita butuhkan untuk mengelola risiko ini (data risiko dan infrastruktur)?
e. Bagaimana kita mengendalikan risiko (lingkungan kontrol)?
f. Bagaimana kita mengetahui besarnya berbagai risiko (pengukuran dan evaluasi)?
g. Apa yang harus kita lakukan terhadap risiko (respons) ini?
h. Hal-hal apa yang mungkin menghambat proses bisnis perusahaan (stress testing)?
i. Bagaimana risiko-risiko ini saling terkait (stress testing)?
Manfaat penerapan ERM secara konsisten, adalah:
a. Tingkatkan efektivitas organisasi
Dengan adanya ERM, koordinasi yang lebih baik dibuat antara beberapa fungsi manajemen risiko dan meningkatkan ruang lingkup manajemen risiko. Manajemen risiko terintegrasi akan meningkatkan peluang untuk mencapai tujuan perusahaan, sehingga meningkatkan nilai.
Sistem kontrol internal dalam suatu organisasi dirancang untuk mengatasi risiko bisnis yang melekat. Risiko bisnis diidentifikasi dalam protokol Risk Assessment perusahaan, dan kontrol yang terkait dengan setiap risiko dicatat.
Kerangka Kerja Terintegrasi Manajemen Risiko Perusahaan - COSO menjelaskan komponen, prinsip, dan konsep Enterprise Risk Managemet (ERM) yang penting untuk semua organisasi, terlepas dari ukurannya.
a. Tingkatkan ketangguhan organisasi
Implementasi ERM merupakan langkah antisipasi atau mitigasi risiko yang mungkin dihadapi organisasi.
b. Meningkatkan kualitas tata kelola organisasi yang baik (Good Corporate Governance).
c. Mensinergikan antara strategi perusahaan dan tingkat risiko yang diterima (Risk Appetite) untuk mencapai tujuan.
d. Alokasi biaya dan manfaat lebih seimbang.
e. Memberikan kepastian
Mengurangi konsekuensi yang tidak pasti dari situasi yang merugikan dan telah diprediksi sebelumnya.
f. Tingkatkan kepercayaan pemangku kepentingan
Laporan Manajemen Risiko Perusahaan kami mematuhi standar dan kebutuhan klien dan mematuhi standar ISO 31000 2018 dan COSO Enterprise Risk Management.
Buku soal - 001 MARET 2014 , 30 soal - 60 menit 1. Dalam kaitan dengan konsep risiko, parameter yang menunjukkan tingkat ris...
SOAL - JAWABAN MAR. 2014 – SEPT. 2015 BUKU SOAL UJIAN - 002 Mar 2014 30 Soal : Waktu 60 Menit 1. Hukum positif...
Jika kendaraan bermotor yang diasuransikan dengan Polis ini rusak atau hancur dalam tabrakan dengan kendaraan bermotor lain yang dimilik...
Implied conditions : Ada 4 kondisi yang dinyatakan secara tidak langsung oleh hukum yang berlaku terhadap seluruh perjanjian asuransi wala...
Kita sudah lihat bahwa hubungan antara Principal dan Agen dapat timbul dari berbagai macam cara. Bersamaan dengan itu juga Agen memiliki ...
Cadangan teknis (technical reserve) adalah dana yang harus disisihkan untuk memenuhi kewajiban kepada tertanggung atau pemegang polis. ...
Jaminan : 1 kerugian pada obyek pertanggungan ( kerugian atau kerusakan pada Instalasi atau bagian dari neon sign...
Pada saat sekarang ini dimana persaingan bisnis Asuransi cukup ketat dipasaran, dan beberapa perusahaan asuransi menjual produknya diba...
kita ketahui bersama setiap accident yang terjadi selalu memiliki tingkat risiko yang berbeda-beda, dalam hal ini kita juga harus mengan...
Semua organisasi didirikan dengan suatu tujuan atau sasaran yang ingin dihasilkan sedangkan risiko dapat mengancam aktifitas organisasi da...
Posts
